意识障碍诊断与鉴别诊断
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• 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果 双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。
（二）传入神经
• 也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性 投射系统和非特异性上行性网状激动系统。
• 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传 导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入 通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的 影响不大。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路：
• 颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网 状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程 度的意识障碍。
• 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性 网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴 奋状态，不至于过度兴奋或抑制。
（三）中枢整合机构
• 指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部 位，即各种高级神经活动。
觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍 存在； • 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内 耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能 分化十分专业化。
动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。
动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保
留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际
上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以
靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称 为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干 出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。
（五）效应器
• 指肌肉和骨骼。 • 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎来自百度文库或
2、昏睡
昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意 识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有 短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一 旦停止刺激又很快陷入昏睡。
3、昏迷
昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、 意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自 身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很 差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运 动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减 弱或消失，生命体征稳定或不稳定。
根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷 及深昏迷。
（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声 无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对 强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出 现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反 射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般 尚平稳。
• 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反 射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首 要条件。
（四）传出神经
• 指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层 的传出纤维——锥体束。
• 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。
• 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病 人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活
意识清晰的人应当具备两个最基本的条件
• 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点 和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人 们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等 思维的过程。
• 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括 对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项 目的确认。
二、病理生理学基础
• 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 • 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整。 • 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 • 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍的主要部位。
（一）感受器
• 人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。 • 一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置
三、意识障碍的分类
（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干
（二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层
（三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响
（一）以觉醒障碍为主的分类
1．嗜睡 2．昏睡 3．昏迷
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡）
1、嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理 性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正 确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后 又很快入睡。
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。
总之，从反射弧的五个部分来分析，影响
意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只 要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可 避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其 次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层 损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立 。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导 致意识障碍。
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。
（二）传入神经
• 也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性 投射系统和非特异性上行性网状激动系统。
• 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传 导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入 通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的 影响不大。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路：
• 颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网 状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程 度的意识障碍。
• 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性 网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴 奋状态，不至于过度兴奋或抑制。
（三）中枢整合机构
• 指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部 位，即各种高级神经活动。
觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍 存在； • 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内 耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能 分化十分专业化。
动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。
动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保
留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际
上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以
靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称 为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干 出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。
（五）效应器
• 指肌肉和骨骼。 • 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎来自百度文库或
2、昏睡
昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意 识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有 短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一 旦停止刺激又很快陷入昏睡。
3、昏迷
昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、 意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自 身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很 差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运 动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减 弱或消失，生命体征稳定或不稳定。
根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷 及深昏迷。
（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声 无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对 强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出 现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反 射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般 尚平稳。
• 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反 射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首 要条件。
（四）传出神经
• 指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层 的传出纤维——锥体束。
• 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。
• 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病 人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活
意识清晰的人应当具备两个最基本的条件
• 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点 和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人 们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等 思维的过程。
• 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括 对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项 目的确认。
二、病理生理学基础
• 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 • 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整。 • 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 • 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍的主要部位。
（一）感受器
• 人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。 • 一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置
三、意识障碍的分类
（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干
（二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层
（三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响
（一）以觉醒障碍为主的分类
1．嗜睡 2．昏睡 3．昏迷
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡）
1、嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理 性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正 确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后 又很快入睡。
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。
总之，从反射弧的五个部分来分析，影响
意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只 要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可 避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其 次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层 损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立 。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导 致意识障碍。