小儿急救——小儿心跳呼吸骤停及心肺复苏的特点

小儿急救——小儿心跳呼吸骤停及心肺复
苏的特点
【概述】
心肺复苏（CPR）是采用急救方法恢复已中断的呼吸和循环的抢救生命的基本理论和技术。

患儿呼吸停止或抑制，应用手法或设备，恢复氧气吸收、二氧化碳排出，维持机体需要，并逐步恢复到自主呼吸的过程称呼吸复苏。

患儿心博骤停或心功能衰竭，不能有效排出血液维持脏器灌注，采用人工按压及药物维持血液循环称心脏复苏。

也有人认为CPR 应称心肺脑复苏（CPCR）
儿童心搏骤停的原因与成人不同。

成人心搏骤停多为心源性，如心律失常，冠状动脉病变等。

儿童常见原因为呼吸系统疾病、严重脓毒症、休克、捂热综合征、婴儿猝死综合征和气道阻塞等。

院外主要原因是意外伤害，如外伤、电击、溺水、中毒和自杀等。

【病理生理】
（一）缺氧心搏停止，循环中断。

心、脑、肝、肾等重要脏器供氧立即中断，功能受抑制。

特别是中枢神经系统对缺氧尤为敏感。

循环停止1～2分钟，脑微循环自动调节功能丧失。

脑血管床扩张，4分钟后出现脑细胞死亡。

一般认为常温下，心搏呼吸停止4～6分钟，可致大脑不可逆损
害，即使复苏成功，也将留有严重神经系统后遗症。

脑血流恢复阶段可出现脑血流再灌注损伤。

脑灌注恢复时，可继发脑血流过度灌注、脑充血、水肿颅内压增高血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入脑内，进一步加重了脑细胞的损害。

这一病理过程与心搏停止时间长短有关，可长达72小时，在复苏过程应予以足够重视。

（二）代谢紊乱缺氧可致代谢性酸中毒，葡萄糖无氧酵解时，ATP产量下降，能量供应锐减。

由于ATP供应不足，钠泵失灵，水和电解质平衡紊乱。

呼吸心搏骤停后，体内二氧化碳分压每分钟增加3～6mmHg。

二氧化碳潴留可致呼吸性酸中毒。

代谢及呼吸性酸中毒，对重要脏器均有损害。

【临床表现】
（一）突然昏迷心搏骤停后10秒左右出现，部分人可有抽搐。

（二）呼吸停止心脏停搏后30秒左右呼吸停止，表现为呼吸运动消失，听诊无呼吸音，面色灰暗或发绀。

呼吸微弱，不能进行有效气体交换，对机体损害与呼吸完全停止一样，同样需要人工呼吸。

（三）瞳孔扩大心脏停搏后30秒左右瞳孔开始扩大，对光反射消失。

（四）大动脉搏动消失心音消失或心动过缓。

心率＜60次/分，伴体循环征象消失，也需进行心脏按压。

心电图
常见等电位线、心电机械分离或心室颤动。

心电机械分离是指有心电活动无心机收缩。

心电图可显示传导阻滞、室性自搏，甚至显示正常波群的窦性节律，但心脏无排血功能，测不到血压和脉搏。

【治疗】
立即开始CPR，明确病因不作为实施抢救的前提。

不同原因所致的心搏呼吸骤停，基础心肺复苏方法基本一致。

心肺复苏可分为基础生命支持和高级生命支持，前者主要是指徒手实施复苏，后者是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括胸外按压，人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。

(一)儿童基础生命支持主要依靠徒手实施心肺复苏的技术。

儿童呼吸心搏骤停可发生在医院内，也可能发生在院外，应根据不同情况进行处置。

如果在医院内复苏时或有多人在场时，应立即派人去启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或自动体外除颤仪。

院外单人复苏时，应首先进行5个回合心肺复苏后，再去启动紧急医疗救护系统。

1.检查反应及呼吸首先要快速对患儿进行评估。

轻拍患儿双肩，并大声说话：“喂！你怎么了？”。

对于婴儿，轻拍足底。

如患儿无反应，快速检查是否有呼吸。

如没有自主呼吸，或呼吸不正常，应触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动
脉或股动脉），如10秒钟无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（ 60次/分钟）需开始胸外按压。

2.心肺复苏步骤过去是A(airway),B(breathing),C(circulation)，现在的复苏顺序是C,A,B，即婴儿和儿童以进行胸外按压开始心肺复苏，接着是开放气道和人工呼吸。

具体操作是（1）胸外按压30次（单人复苏）或15次（双人复苏）。

儿童按压正中线胸骨下1/2，婴儿按压乳头连线中点下方，频率至少100次/min，按压深度儿童约5cm，婴儿约4cm，大约是胸廓前后径的1/3。

每次按压后应允许胸廓充分回弹。

（2）开放气道不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头－提颏”法打开气道。

怀疑可能存在头部或颈部外伤患儿，采用“推举下颌”法打开气道，“推举下颌”法无法有效打开气道时，仍可使用“仰头－提颏”法。

（3）人工呼吸患儿无自主呼吸，或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。

在院外，采用口对口或口与口鼻进行通气。

医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。

避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。

（4）按压与通气的协调未建立高级气道时单人：按压通气比30:2；双人：按压通气比15:2。

一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换５秒内完成。

建立高级气道后（气管插管后）负责胸外按压的医疗人员以每分钟100次的频率进行不间断按压，负责通气者以每6－8秒给
予一次人工呼吸的速度（8-10次/分钟）进行通气。

两名施救者不再进行按压与呼吸的配合。

当患儿无自主呼吸或呼吸衰竭，但存在大动脉搏动，且脉搏>60次/分时，无需给予胸外按压，可仅予呼吸支持，每3-5秒一次人工呼吸通气（12-20次/分钟），每次呼吸时间持续1秒，并观察胸廓是否随每次呼吸而抬举。

（5）监测心律，必要时电击除颤。

儿童基础生命支持仅是心肺复苏的一个环节，应将患儿及时转至有条件的地方转入高级生命支持。

（二）儿童高级生命支持是在儿童基础生命支持的基础上，由专业医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施。

1. 人工气道对人工通气有重要保证作用。

使用带气囊或不带气囊的气管插管同样安全有效。

操作者应熟练掌握喉镜使用方法，选择适合不同年龄患儿的插管，并确保插管位置正确。

2．监测及建立血管通道可使用心电、超声心动及呼气末二氧化碳图监测。

建立血管通道：开放静脉（IV）或建立骨髓腔内通道（IO）。

IO是给药和输液的快捷安全有效途径，而且还可以在复苏的同时获取首次血标本，可以安全地给予肾上腺素、腺苷、液体和血液制品。

该通道能达到的血药浓度和作用效果与静脉通道相当。

但通过IO途径输注碳酸氢钠后，可影响酸碱分析检查结果的准确性。

采用人工加压
或注射泵给药或快速输液时，为使药物尽快进入中心循环，药物给入后可用适量盐水快速冲洗输入。

IV或IO途径应作为优先选择，但如果有困难，可以经气管内（ET）给予脂溶性药物，如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮。

气管内注入最少5ml的生理盐水，然后给予5次人工通气。

如果正在实施心肺复苏，给药期间暂停胸外按压，非脂溶性药物（如碳酸氢钠、钙剂）可能损伤气道，不应该经气管内给药。

经气管内给药的最佳剂量仍不清楚。

一般认为利多卡因、阿托品及纳洛酮可用静脉剂量的2-3倍，而肾上腺素用量可增至10倍。

实验显示，低剂量的肾上腺素通过气管内给药可能有害。

3. 肾上腺素过大剂量并不增加疗效，应注意给药途径。

剂量：0.01 mg/kg（0.1 ml/kg，1:10000）IV/IO 或0.1 mg/kg（0.1 ml/kg，1:1000 ）ET，3～5 min 后可重复。

4. 除颤适用于室颤/无脉性室性心动过速。

选择合适的电极：成人电极（直径8～10 cm）适用于10 kg 以上的儿童（≥1 岁），儿童电极适用于＜10kg的婴儿。

电极接触面：电极与胸壁的接触面可以是专用凝胶或者是与胸壁自动粘贴的监护－除颤接触剂，不可以用盐水、超声导电膏、酒精或裸电极板直接接触皮肤。

电极的放置位置：电极应紧紧贴在右上胸壁和心尖部，另一种放置方法是放在胸骨左侧胸部和肩胛骨下背部上方。

原则是患儿心脏位于2电极之间，电
极不可直接接触（最好相距3cm以上）。

首次除颤剂量2-4J/kg，后续电击除颤剂量至少为4J/kg，但不应超过10J/kg或成人剂量。

对于婴儿，应首选使用手动除颤器，如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的自动除颤器，如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的自动除颤器。

5. 复苏流程（附图1、2）（1）基础生命支持(CPR)。

（2）室颤/无脉性室性心动过速患儿，给予1次除颤后立即恢复CPR。

（3）2分钟CPR后，检查心律，如果可电击复律的心律持续存在，给予第2次除颤。

恢复CPR，并使用1次标准剂量肾上腺素（3-5钟可重复1次）。

（4）2分钟CPR后，检查心律，如仍有可电击复律的心律，给予第3次除颤。

立即恢复CPR，并迅速给予胺碘酮，5 mg/kg IV/IO;重复用药剂量可增至15 mg/kg，最大单剂药量300 mg。

如没有胺碘酮，可考虑给予利多卡因，首剂1 mg/kg IV/IO，静脉注射，维持静脉滴注，20～50 ug/kg·min。

继续CPR2分钟后检查心律，必要时第4次除颤。

（5）非可电击复律的心律：心脏停搏/无脉性电活动。

心电图最常见的表现是等位线和无脉性电活动（PEA）。

无脉性电活动常见缓慢、宽大的QRS 复合波，而不能触及脉搏，少数情况下见于心律正常但是没有脉搏和心灌注量很差，而心输出量突然受损。

治疗原则是高质量的CPR，注射标准剂量肾上腺素。

每2分钟CPR后，检查心律。