胸腔积液

化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗
①抗菌治疗：选用敏感抗生素 ②积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 ％苏 打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流 ③慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连—— 胸膜手术剥离 ④营养支持
癌性胸腔积液的治疗
①原发病治疗：化疗、局部放疗 ②胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、 生物免疫调节剂、胸膜粘连剂
病例二
• 门诊资料： 1 、 CT 示左肺门肿块影，纵隔淋巴 结肿大，左胸腔积液。 （图一） 2 、锁骨上淋巴结活检：癌转移。
病例二
• 辅助检查： 1 、血常规、血糖、肝肾功能、电解质、 血沉：正常。 2 、肿瘤标志物（癌抗原 125 ）： 48.06 ( 参考值：＜ 35.00 ﹚ 。 3 、支纤镜：左主支气管内侧及下叶背支 外压变形。 4 、右颈部锁骨上窝淋巴结活检病理诊断： 淋巴结转移性低分化癌，腺癌可能性大。 5 、 ECG ：正常心电图。
病例五
• 体查： T36.7 ℃ 左腹股沟用扪及淋巴结一个，花生米大小，质韧，可活动，有压痛， 边清，局部皮肤无红肿。唇无发绀，颈软，未见颈静脉充盈，气管居中， 胸骨有压痛，双侧语颤正常，呼吸活动对称双肺叩诊清音，听诊呼吸音 清，未闻及口罗音心腹（一） 门诊资料（外院）： 1 、胸片：慢性血行播散性肺结核，肺内转移性病变不除外。 2 、 CT ：双肺广泛结节性病灶①慢性血行播散型肺结核②左肺下叶 背段占位性病变。 3 、支纤镜：支气管炎症。 4 、支气管灌洗液：未见抗酸杆菌，癌细胞。 5 、 SPECT 检查报告单：检查所见：静脉注射骨显像剂 99mTcMDP 后 3-4 小时，取前位、后位全身骨骼平面显像。可见：双侧肋骨、 胸骨、脊椎骨、骨盆骨等处多个显像剂分布异常增高区，大小不等，形 态各一，分布无规律。左侧股骨上端显像剂分布稍浓聚。双肾略显影。 检查结论：全身骨多处骨质代谢异常，恶性可能性大。建议进一步 检查。
癌性胸水
• 见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋 巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不 高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病 灶---肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
病例五
患者，男， 38 岁，已婚，农民，因胸痛 1 年余，背痛、左腿痛伴咳 嗽、咳痰 1 月余入院。 患者自诉 1 年前无明显诱因出现上胸部痛，间歇性无规律，为隐 痛可耐受，不向它处放射，胸骨有压痛，咳嗽，深呼吸时不加重，无劳 累后气促，胸闷不伴呼吸困难，于当地医院行胸片等检查（具体不详） 未发现明显异常遂未进行治疗。于 1 月前出现背痛，左大腿痛，疼痛 性质同前，并伴左腹股沟淋巴结痛，局部无红肿，并渐出现咳嗽、咳痰， 次数不多，痰少，为白色粘液痰。外院就诊，查胸片示慢性血行播散性 肺结核，肺内转移性病变不排除； CT 示：双肺广泛结节性病灶。未予 正规治疗，又到湘雅医院就诊，查“支纤镜”“支气管灌洗液”未见异 常， SPECT 示：全身骨多处骨质代谢异常，恶性可能性大。为求进一 步诊治到我院就诊，门诊以“双肺弥漫性结节影待查”入住我科。起病 以来，患者精神较差，食欲可，无发热，盗汗，睡眠一般，体重无明显 下降。 既往 98 年曾经从事生产油漆工作， 2002 年患“慢性胃炎”已治 愈，有“肾结石”病史。曾有短期吸烟史，现已戒烟。其姐曾患“肺结 核”已治愈。
病例四
病例四
• 门诊资料：胸片：右侧胸腔积液（中量），积 浓呈包裹趋势？ 入院后检查： 1 、血常规、肝肾功能、电解质、血沉、 肿瘤标志物：正常。 2 、胸水常规：颜色 黄色；透明度 浑浊； 凝固 无；粘蛋白试验 阳性；细胞总数： 900 × 10 6 /L ；白细胞总数： 70 × 10 6 /L ； 细胞分类：单核 60% 、多核 40% 。 3 、胸水生化：总蛋白 49.6g/L ；葡萄糖 5.9mmol/L ；乳酸脱氢酶 205.0mmol/L 。
思考题：
1. 胸腔积液的病因 2. 渗出液与漏出液的鉴别 3. 结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的区别 4. 结核性胸膜炎使用糖皮质激素的原理及 指征 5. 胸腔积液常见临床症状及体征
病案分析
病例一
• 患者，男性，69 岁。咳嗽，咳血伴右侧胸痛一 周入院。一周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳 痰，痰为白色粘液痰，痰中带血，有时有血块， 量不多，伴有右侧胸痛。近两天病情加重伴呼 吸困难，无发热，盗汗。既往患者有长期吸烟 史。查体：一般情况欠佳，右锁骨上扪及一个 肿大淋巴结，质硬。右侧胸部稍饱满，叩浊， 呼吸音较低，心率72次/分，律齐，无杂音。腹 平软，肝脾未触及，余(-)。x线：提示右肺门 增大，右下肺外高内低弧形密度增高影。 问：病人的最可能的诊断是什么？
肺结核
肿瘤 循环系统疾患 上腔静脉受阻
癌肿 胸膜间皮细胞瘤 肺梗塞 癌肿
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿 风湿热、系统性红斑狼疮 外伤、食管瘘 外伤 外伤致胸导管破裂 药物过敏、放射反应 胸部手术后、气胸 气胸胸腔穿刺术后 丝虫病 继发化脓性感染 气胸（伴 胸膜粘连 带撕裂）
病例三
•
患者，男性， 40 岁，因右侧胸痛半月余，加重 2 天入院。 患者半月前无明显诱因出现右侧胸痛，呈钝痛，不放射，深 呼吸时加剧，休息时疼痛缓解，伴活动后气促，夜间需右侧卧入 睡。无咳嗽，咳痰，无午后低热，无夜间盗汗未予重视。近 2 天 来，胸痛加重，伴活动后气促加重，无咳嗽，咳痰。来我院门诊 求诊，门诊以“右侧胸腔积液查因”收入我科。起病以来，饮食、 睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。 既往从事炉前工工种，接触金属粉尘二年余。吸烟 20 年， 1 包 / 天，未戒。 体查：唇不绀，右侧扁桃体 1 度肿大。右侧胸廓饱满，右肺 叩诊浊音，左肺听诊清音，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清， 未闻及干湿 啰音心腹（一）。
结核性胸膜炎的治疗
抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿 及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气 促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2 下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使 用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意 酸碱平衡。 ④糖皮质激素：全身中毒症状严重，有大量积 液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用 糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减 少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐 减量，疗程 4-6 周
血管瘤 破裂 肺梗塞
胸导管受阻
•
临床表现
1. 症状： • 0.3L以下积液症状多不明显。 • 0.5L以上时，方渐感闷。 • 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐 渐缓解，气促加重；大量积液则纵隔脏 器受压，心悸、气促更为明显。 2. 体征：胸腔积液征（视、触、叩、听诊）
诊断与鉴别诊断
1. 确定有无胸腔积液： ① 症状 + 体征可以初步诊断 ② 胸片、胸腔 B 超可以证实诊断 胸腔积液 X 线特点： 少量积液（0.3L~0.5L）：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖 一侧膈面不超过下肺野范围可视为中量。 大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范 围可视为大量。 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随 体位而变动。
病例二
•
患者，男， 53 岁，农民，湖南湘西人，因反复咳嗽，咳痰 20 余年加重伴气促 20 天入院。 患者自诉 20 年前出现反复咳嗽，咳痰，以白色粘液泡沫痰为 主，量不多，无脓痰，痰中带血，不伴发热，气促、喘息，天气 寒冷时可加重，长期自服抗炎药 ( 具体不祥 ) 未做正规治疗，症 状逐年加重，最近 20 天出现活动后气促，并伴发热 ( 具体温度不 详 ) ，不伴头痛、无咯血，感胸痛，左侧为甚，右肩痛以咳嗽时 明显，不向它处放射，呈阵发性，不剧烈可耐受，在当地医院治 疗（具体不详）并行 CT 检查示左肺门及左肺门周围改变考虑左 侧中央型肺癌伴阻塞性肺炎，纵隔淋巴结大，左胸少量积液，右 锁骨上淋巴结活检为癌转移，在当地医院治疗五天后症状有所好 转，为求进一步治疗今来我院门诊就诊，门诊以“左侧肺癌”收 入我科。
• 约10％恶性肿瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破 裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。 结核性胸液中腺苷酸脱氨酶（ADA）可以高于100U／ L（一般在45U／L以上）；而癌性胸液常低于25U／L， 含量低于45U／L时，还可能为其他炎性渗出液，如肺 炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。此外，溶 菌酶（LZM）、血管紧张素转化酶等在结核性胸液中 可以增高，而在恶性胸液中一般不高，有时亦可作为 辅助性鉴别资料。 • ⑨免疫学检查 • ⑩胸膜活检 • 如果为漏出液：无需进一步检查，病因主要是静水压 增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合 征、营养不良等。
①一般治疗 ②抗结核治疗 ③胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成 包裹和粘连。 一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出 时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸 膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、 脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者 平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， 并密切观察血压，注意休克的发生。
病例二
• 有烟酒嗜好，吸烟 30 余年， 2 包 / 天，适量饮 酒。 体查：营养中等，右颈部锁骨上窝可扪及 一蚕豆大小边界清，粘边不能移动有压痛，无 红肿，质韧的淋巴结。唇无发钳，气管居中， 未见颈静脉充盈，胸廓外形正常，左侧稍有隆 起左下肺语颤稍减低，右肺叩呈清音，左下肺 叩诊浊音，右肺呼吸音浊，左肺呼吸者减弱， 双肺可闻及少量湿啰音，无哮鸣者 , 心腹（一）
胸腔积液 X 线
胸腔积液 B 超
• 胸腔积液 B 超表现： 能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。可用于 穿刺定位。
胸腔积液 B 超
胸腔积液的病因诊断
胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质 及病因诊断均非常重要。 • ①外观 • ②细胞 • ③PH • ④病原体 • ⑤蛋白质 • ⑥类脂 • ⑦葡萄糖 • ⑧酶
胸腔积液
(Pleural Effusion)
胸水的循环机制
1. 正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜 在的腔隙——胸膜腔，腔内含有少量液体 （ 10-15ml ）起着润滑作用。 2. 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 3. 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸 收。 4. 胸液的滤出和吸收，两者保持动态平衡。 5.任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积 液（简称胸水）。 6. 病理状况下，当胸液的形成超过淋巴管的最大 引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶 体渗透压之间的压力梯度；
类肺炎性胸腔积液
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象：中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不 多 胸水：细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌 脓胸：积液为脓性，极易形成包裹 慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌 陷
•治疗
结核性胸膜炎的治疗
病因和发病机制
1. 胸膜毛细血管内静水压增高 2. 胸膜毛细血管壁通透性增加 3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4. 壁层胸膜淋巴引流障碍 5. 损伤等所致胸腔内出血
胸腔积液主要病因和积液性质
漏出液 感染性疾病 渗出液（浆液性或血性） 胸膜炎（结核病、 各类肺感染） 膈下炎症 脓胸 肺结核 各类肺感染 血胸 乳糜胸
特殊检查
① 胸部 CT 或 MRI ② 纤维支气管镜 ③ 胸膜活检 ④ 胸腔镜或开胸wk.baidu.com检
• 几种常见引起胸腔积
液的疾病特点
结核性胸膜炎
• 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA ＞ 45U/L ，胸水培养率低 胸膜活检阳性率： 60%－80% 抗结核治疗有效