DRGs(医保支付方式介绍)ppt
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解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
-
三、支付方式改革的趋势与必然
-
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
-
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
-
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
-
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
-
英国：
-
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例 分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳 大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG 分组系统。
-
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和探 索，缺少系统性和科学 性，仅仅 局限在分组层面
-
按服务项 目付费
费按人头 付费
按服务项 目付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按病种付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
-
按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管（荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
-
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
-
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
-
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
-
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
-
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
-
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
-
（四）DRGs存在的问题
-
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
-
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
-
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
用的10%
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
-
临床路径与单病种
-
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
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2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
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再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
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一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
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一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
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DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
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三、支付方式改革的趋势与必然
-
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
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四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
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1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
-
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
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英国：
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（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例 分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳 大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG 分组系统。
-
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和探 索，缺少系统性和科学 性，仅仅 局限在分组层面
-
按服务项 目付费
费按人头 付费
按服务项 目付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按病种付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
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按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管（荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
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亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
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二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
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我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
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我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
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（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
-
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
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（四）DRGs存在的问题
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1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
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3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
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4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
用的10%
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
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临床路径与单病种
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卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）