病历书写规范

病历及处方书写奖罚制度

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。无特殊情况未按时完成的病历罚款5元，每月30号前上交当月病历，未按时上交罚款5元。

2、统一用黑色水笔书写，药名用药物通用名称书写，格式统一（中文、拉丁文等任一种），混写罚5元，字迹应工整、清晰，错字用双划线划掉，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，一页中超过3次错字，应重写，修改不规范或未重写罚款5元，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、电子病历要加医师手写签名，未签名者罚款5元。

4、整个病历中发现前后性别、年龄、出入院时间不一致的，发现一项罚款5元，建议入院时间使用电脑上产生的入院时间，便于统一时间。

5、现病史不客观，字数少于四行的罚款5元。

6、患者地址要填写到组或门牌号、单位可街道，一项不详者罚款5元。

7、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项者罚款5元。

8、病程记录千篇一律罚款5元，过敏药物未用红笔标明，罚款5元。

9、报告单粘贴错误罚款5元，报告单上方未标明结果，罚款5元，报告单时间错误罚款5元，谈话记录未签字罚款10元，未标明与患者关系罚款5元。

10、抗生素指征不明确罚款10元，激素使用指征不明确罚款5元。

11、处方未写实足年龄的（如多少岁，多少月，多少天等），罚款5元。

12、整个病历未发现明显不足者奖励10元。

13、医师交班记录一次未写罚款5元，药物及器械不良反应未上报，罚款5元。

14、医嘱及处方未写用法，罚款5元。

15、未做业务学习笔记，罚款5元。