慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)

诊断要点
SHPT实验室检查
血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高
超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。
诊断要点
• 高转运行骨病 • 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病：
骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化， 伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数 量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小 梁形成大量吸收腔隙。
一、控制高磷血症 GFR小于15ml/(min.1.73m2)或行透析治疗的患者， 血磷水平不超过5.5mg/dl，钙磷乘积应 <55mg2/dl2。 1. 饮食控制 磷的摄入：800-1000mg/天 2.使用磷结合剂 ：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） 高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙 化的患者：使用不含钙结合剂 3.充分透析
CKD-MBD表现
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异 常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。 轻、中度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人
综合征或/和面部畸形。
骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。
当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节
的炎症、疼痛及僵硬。
CKD-MBD表现
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
诊断要点
• 骨病理： • 肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活 检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。 • 双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最 有价值的诊断方法。
治疗
治疗原则
降低血磷
维持血钙水平 药物治疗－活性维生素D的应用 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
8.4-9.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
同 上
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
总结
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
武警陕西省总队医院肾脏科 宋丹
CKD-MBD概念
• 2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会 提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常” （CKD-MBD），全身性疾病，具有下列一个或一 个以上表现：1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D 代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性 生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。
• 治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH， 影响的是全身脏器 • 活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持 久战 早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开 始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目 标范围PTH不要抑制过度，Ca， P之值不要维 持过高。
2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、 骨骼线性生长或骨强度的异常。
低转运性骨病：
主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不 良。
高转运性骨病：
组织表现为纤维性骨炎，即继发性甲状旁腺
功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。
CKD-MBD表现
• 3.血管或其他软组织钙化。 • 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一， 钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、 血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、 坏死。 • 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖 尿病、终末期肾病患者。
PTH >1000Байду номын сангаасg/ml, 4－6ug /次，每周2次
III、剂量调整
• 若PTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%； • 若PTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治 疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持 续给药可改为大剂量间歇疗法.
原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。
血浆PTH超过相应目标范围（CKD 3期＞ 70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml， CKD 5期或透析患者＞300 pg/ml）时， 需给予活性维生素D制剂治疗。
小剂量持续疗法: 主要适用于轻度患者或中重度患者维持治疗阶 段。用法：骨化三醇0.25μ g 口服 1次/
日。
用法
大剂量间歇疗法适用于中、重度继发性甲状旁腺功能 亢进症。 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug/次，每周2次； PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug/次，每周2次
维持血钙在正常水平的低限 低血钙 血钙<2.1mmol/L且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者 口服碳酸钙或活性 VitD治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或VitD 使用低钙透析液（0.75-1.0mmol/L）。
控制PTH水平
• 控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D; • 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌; • 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞 的增生； • 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分 泌PTH. • 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率 低而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。
病因及发病机制
• • • • • • • 高磷血症 低钙血症 活性维生素D及其受体减少 PTH抵抗、分泌增多 酸中毒 尿毒症毒素作用 …… 引起骨骼的吸收增加、骨样组织增多、骨改建增加、骨 质疏松、异位钙化（血管、眼、皮肤、内脏器官、关节 软组织）等病理改变。
钙、磷、PTH、维生素D生理功能
• 钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩 、凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成、 乳汁合成等。 • 磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝 血、调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成 等。 • PTH促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙 磷释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排 放，从而调节钙磷代谢。 • 维生素D促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、 促进成骨细胞增生、抑制PTH合成及分泌。
介入治疗指征:
甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎或甲 状旁腺功能亢进症（PTH>1000pg/ml）
顽固的高钙血症、高磷血症
纠正酸中毒也是 很重要的
• 慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾 盐含量减少； • 酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如 与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时 伴有破骨活性的增强； • 酸中毒可减少肾脏近端小管1,25-(OH)2D3 的合成，进而影响饮食中钙的吸收； • 酸中毒使血中离子钙、PTH和1,25-(OH)2D3 的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。
• K/DOQI关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指
IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平
分期
PTH目标范围
钙、磷维持水平 Ca* P
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
3期
4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
X 线 表
现
甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀， 主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端
诊断要点
• • • • 低转运行性骨病 骨软化： 骨矿率降低 组织学特征：非矿化的骨基质大量沉积 ，板层状的类骨质容积增加，不伴骨内 膜纤维化。
异常骨改变-骨骼畸形
• 骨软化及继发性甲旁亢均 可致骨骼畸形 。 • 骨盆口呈“心形”，四肢 关节干骺端增宽、骨性关 节面呈毛刷状改变,胸廓畸 形呈鸡胸状 ，颌面骨呈 “狮面”样改变 。
始终贯穿充分透析
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制 高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3 对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化