骨关节疾病影像诊断(第四版)

溶 骨 性 骨 肉 瘤
骨质增生硬化
(hyperostosis osteosclerosis)
定义：一定单位体积内骨量的增多 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ X线表现
– 骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗、 增多、密集，骨皮质增厚、致密。
常见病
– 局限性—慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤， 骨肉瘤或成骨性转移瘤 – 普遍性—某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病
疾病诊断
骨骼病变诊断要点
– 部位 – 病变范围 – 病变边缘 – 病变特征表现 – 数目
骨骼疾病诊断
骨骼与软组织创伤 骨与软组织感染 骨与软组织肿瘤及瘤样病变 全身性疾病的骨骼改变
骨骼与软组织创伤
骨折
1 长骨骨折 2 脊椎骨折
椎间盘突出 肌腱与韧带损伤
长骨骨折
脊椎骨折－X线表现
常见于活动范围较大的脊椎，如 颈5,6、胸11,12、腰1,2等，单 个椎体多见 X线表现
椎体呈楔形，可见横形不规则 致密带，椎间隙多正常。可伴脱位。
脊椎骨折
脊椎骨折－CT表现
能显示骨折类型、骨折片移位程 度、椎管变形和狭窄及椎管内骨 折片或椎管内血肿等 骨折类型
骨结核－X线表现
长骨结核
– 骺、干骺端结核 – 骨干结核
脊椎结核
骺、干骺端结核
可形成脓肿
– 类圆形、边界清楚，邻近无明显骨质增生， 骨膜反应轻，泥沙状死骨—与化脓性骨髓炎 区别
蔓延途径
– 破坏骺而侵入关节。 – 破坏骨皮质和骨膜，侵入关节或形成瘘管。 – 很少向骨干发展。
– 爆裂骨折：椎体垂直方向上的粉碎 骨折 – 压缩骨折：椎体密度增高而不见骨 折线，矢状位上椎体变扁呈楔形
脊椎骨折－MRI表现
爆裂骨折：椎体上下骨板的皮质骨低信 号失去完整性；椎体呈长T1长T2信号 单纯压缩骨折：椎体楔形变，信号同上 骨折脱位 椎间盘损伤：T2WI信号变低或消失 韧带断裂 脊髓损伤
骨骼与周围软组织有鲜明的对比；本身皮 质骨和松质骨也有鲜明的对比。故可显示 病变范围和程度，作出定性诊断。
限度
X线表现比病理改变和临床表现出现晚 很多骨关节疾病缺乏典型或特殊X线表现
常用X线检查方法
透视（fluoroscopy）
用于寻找异物与定位或骨折、脱位时复位
照片（plain film）
定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨称 为死骨 X线表现：骨质局限性密度增高 原因—绝对高密度和相对高密度 常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏 死和外伤骨折后等
骨质坏死
慢 性 骨 髓 炎
密度减低的病变
骨质疏松，骨质软化，骨质破坏
密度增高的病变
骨质增生硬化，骨膜增生，骨质 坏死，骨内与软骨内钙化
椎间盘突出－X线表现
椎间隙均匀或不对称狭窄，特别是后宽前 窄 椎体边缘尤其是后缘出现骨赘 脊椎排列变直或侧弯 Schmorl结节：椎体上或下面圆形或半圆 形凹陷区，边缘有硬化线
椎间盘膨出－CT表现
椎间盘边缘均匀超出相邻椎体终板边缘 椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致 即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一 致的轻度弧形 硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无受压、变形
骨质疏松（osteoporosis）
定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少， 骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比 例正常 X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现） 常见病
– 广泛性—老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或 内分泌障碍 – 局限性—废用性
骨质疏松
废用性骨质疏松
骨质软化（osteomalacia）
小儿骺离骨折
小儿青枝骨折
骨折愈合
肉芽组织修复期
血肿 → 纤维性骨痂 → 骨样骨痂 ，X线不显影
原发骨痂连接期 1-2周
骨性骨痂 → 临床愈合期，可见 骨痂及骨折线
骨性愈合期 3-12月，骨折线消失 塑型期 骨折再建
骨折并发症
延迟愈合和不愈合 畸形愈合 外伤后骨质疏松 骨关节感染 骨缺血坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎
骨质增生硬化
成 骨 型 骨 肉 瘤
骨膜增生
(periosteal proliferation)
定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞 活动增加引起的骨质增生 X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同 而表现亦异 常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血 等
骨膜增生
骨 髓 炎
骨质坏死（necrosis of bone）
定义：一定单位体积内骨组织有机成分正 常，而矿物质含量减少 X线表现：骨密度减低 与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边 缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等 常见病
– 佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等
骨质软化
佝偻病
– – – – – 骨质密度的普遍减低 骨皮质变薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼弯曲、骨折 干骺端宽大呈杯口状， 骺与干骺端距离增宽
椎间盘膨出－MRI表现
椎间盘变性，矢状位上椎间盘向后隆起。 轴位上膨出的椎间盘均匀超出椎体边缘或 表现为椎体后缘光滑的弧形影突向椎管。 脊膜囊和神经根鞘受压不明显。
椎间盘突出－MRI表现
矢状位
– 突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后 方伸出，信号与主体部分一致。
横断面
– 突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于 椎体后缘
骨骼肌肉系统影像诊断
第三军医大学西南医院放射科 陆明
讲课内容及顺序
内容
– 骨骼系统 – 关节
顺序
– 检查技术 – 影像观察与分析 – 疾病诊断
骨骼系统
检查技术 影像观察与分析 疾病诊断
检查技术
X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查
X线检查的优点及限度
优点
骨质软化
肾 性 骨 营 养 不 良
骨质破坏（destruction of bone
）
定义：局部骨组织为病理组织代替而 造成骨组织消失 X线表现：骨质局限性密度降低
– 骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨 结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状
常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤 样病变
骨质破坏
常见骨折
Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折 ）
桡骨远端 2-3cm 以内的骨折，远段 向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可 伴尺骨茎突骨折
肱骨髁上骨折 多见于儿童 股骨颈骨折 多见于老人
Colles骨折
肱骨髁上骨折
股骨颈骨折
CT在骨折中的作用
用于解剖复杂部位 三维重建对临床优点帮助
1 一般包括正侧位，有些需斜位、切线位、轴位 2 包括周围软组织，四肢应包括邻近一个关节 3 表现轻微或诊断困难时需加照对侧
血管造影（angiography）
多用于肢体动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、 恶性肿瘤的鉴别
X线检查
CT检查
优点
– 密度分辨率高：脂肪、肌肉、软 骨等均能很好识别；能识别细微 的钙化和骨化
检查方法
– 平扫：最好双侧对照；软组织窗 和骨窗并用 – 增强：确定病变范围和性质。
CT
MRI检查
优点和限度
– 优点：软组织和骨髓显示好；能 任意平面和三维成像 – 限度：对钙化和细小骨化显示差
检查方法
– 平扫：线圈、序列、层面等选择 – 增强：Gd-DTPA
影像观察与分析
原则
– 必须联系正常的局部解剖 – 全面、细致观察密度和信号改变，推测 其病理学基础 – 结合临床表现和实验室检查综合分析
内容（主要掌握X线平片）
– 骨骼系统正常表现 – 骨骼系统病变的基本表现
骨骼系统正常X线表现
骨的结构与发育（略） 长骨
小儿长骨 成人长骨：骨干和骨端
脊柱
小儿长骨
特点：有骺软骨，且未完全骨化 1. 骨干（diaphysis）
骨髓炎蔓延途径
急性化脓性骨髓炎－X线表现
2周内仅见软组织改变
①肌间隙模糊或消失。 ②皮下组织与肌肉间分界模糊。 ③皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列， 近外侧呈网状。
2周后见骨骼改变
– 不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和 死骨
股骨急性化脓性骨髓炎
胫骨急性化脓性骨髓炎
急性化脓性骨髓炎－CT、MRI表现
CT
– 很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、 骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其 是小的破坏区和小的死骨。
MRI
– 在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方 面有优势。
慢性化脓性骨髓炎－X线表现
明显的骨质增生和骨膜反应 大片死骨、死腔 骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成
胫骨慢性骨髓炎
股骨慢性骨髓炎
半月板撕裂
骨与软组织感染
化脓性骨髓炎 软组织感染（略） 骨结核
化脓性骨髓炎
致病菌：金葡菌 感染途径：血行，附近软组织或关节直 接延伸，开放性骨折或火器伤进入 临床表现：发病急、高热和明显中毒症 状，患肢活动障碍和深部疼痛，局部红 肿和压痛
急性化脓性骨髓炎
病变过程
– 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近 骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。 其蔓延途径为： ①直接破入骨髓腔。 ②突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈 氏管进入骨髓腔。 ③如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入 关节内
髋臼粉碎性骨折
MRI在骨折中的作用
显示骨折线差，但显示断端及周围出 血、水肿和软组织损伤情况和邻近组 织和脏器情况好。 骨挫伤（bone bruise）：外力作用 引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血 。
– T1WI模糊不清低信号，T2WI高信号 – 多局限于干骺端，也可伸延到骨干 – 可自愈
干骺端与骺之间，二者骨 性联合后骺线消失
脊柱
序列、曲度 组成 脊椎：椎体和椎弓 椎间盘 椎间隙（intervertebral space） 椎间盘软骨板，髓核和纤维环组成
脊柱－X线表现
脊柱－X线表现
骨骼基本病变X线表现
骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜增生 骨质坏死 骨内与软骨内钙化 矿物质沉积 骨胳变形 周围软组织病变
硬膜外脂肪受压、变形、消失 硬膜囊受压，神经根鞘受压 直接显示脊髓受压
椎间盘突出
椎间盘突出的鉴别
硬膜外瘢痕
– 手术病史，信号低于椎间盘，增强明显
肿瘤
– 有明显强化，合并椎骨破坏，椎间孔扩大
椎间盘炎及骨髓炎
– 常伴骨破坏和增生硬化
肌腱与韧带损伤－半月板撕裂
多发生于后角，T1WI最敏感 Ⅰ级：半月板内点状或小结节状高信号，不 伸延至半月板上下关节面－半月板变性。 Ⅱ级：半月板内水平走行的线状高信号，常 伸延至半月板与关节囊交界处，但不伸延至 半月板的关节面－半月板退行性变。 Ⅲ级：延伸到半月板关节面的线状或形态复 杂的高信号－半月板撕裂。
慢性骨脓肿
（Brodie Abscess）
干骺端中心部位圆形、卵圆形破坏区， 长轴与骨干长轴平行，边界锐利，破坏 区中很少有死骨 周围有骨硬化带 多无骨膜反应 无软组织肿胀或瘘管
慢性骨脓肿
硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎 ）
骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显 增生。 骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗， 边缘不整。 局部密度高，小的破坏区不易发现。
– 骨皮质：中部厚两端薄－均匀致密影 – 骨髓腔：含造血组织和脂肪 －无结构半透明区 – 骨膜：骨皮质内外两侧－不显影 – 滋养动脉 – 临时钙化带：骺板软骨基质的钙化
2. 干骺端（metaphysis）
小儿长骨
3. 骺（epiphysis）
出现二次骨化中心时才显
影
4. 骺板（epiphyseal plate ）
骨折的基本X线表现
指骨的连续性中断或骨骺分离 ，X线上可见不规则透明线
骨折的类型 骨折对位与对线关系
确定移位长骨以近端为准，脊椎 以下位脊椎为准
骨折
小儿骨折
骺离骨折
骺线增宽，骺于干骺端对位异常或 骺与干骺端一并撕脱
青枝骨折（green stick fracture）
X线上不见骨折线，仅见局部骨皮 质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、 凹陷或隆突
椎间盘突出－CT表现
直接征象
– 突出于椎体后缘的弧形软组织密度影， 其内可见钙化。
间接征象：
– 椎管和硬膜囊间的脂肪层受压、变形甚 至消失。 – 神经根被推压移位 – 硬膜囊受压变形。
椎间盘突出
椎间盘变性－MRI表现
椎间盘变薄、变扁 T2WI 上髓核和纤维环内侧部信号变 低或不均匀。