眩晕的诊断和治疗

BPPV的诊断标准
1.眩晕发作具备与头位变化的唯一相关性，没有耳蜗症
状；
2.神经系统检查没有阳性体征； 3.Dix-Hallpike或supine roll test可诱发眩晕和眼震； 4.Epley或Simon手法复位，可作为主要的治疗措施或用 于诊断性治疗。
BPPV的转归
手法复位时主要的治疗方法：Epley手法治疗后半规管
眩晕相关症状的解释
• 眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤动，先向一侧 慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相运动）。
一般以快相为眼震方向。
眼球震颤分度 一度眼球震颤 仅向快相侧注视才有
二度眼球震颤
三度眼球震颤
向前看时仍有
向各个方向看时均有
眩晕相关症状的解释
•
错定物位和倾倒
系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的错觉,
眩晕间歇期的处理
• 1. 病因处理：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内 科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应 进行手法、药物、手术病因治疗。 （1）特殊的手法 耳咽管通气疗法：作Valsava动作（屏气动作），用于咽 鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。 Epley耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国外 已经开发出耳石复位器械（Epley Omniax）。
辅助检查
1. 眼震电图检查（ENG）:包括凝视、扫视、平稳跟踪试验、 位置性试验和温度试验等，通过定量分析，判断前庭功能是 否有异常，病变在哪一侧，损害是在中枢还是在周围。
2. 转椅实验：对双侧前庭功能低下者效果更好。
3. 前庭自动旋转实验：检测前庭-眼反射功能。
辅助检查
4. 听力检查：常用的纯音听阈检查、声阻抗测试、耳蜗 电图和听性脑干反应。 5. 内听道薄层CT或MRI内耳水成像：对前庭和耳蜗的形
眩晕的诊断和治疗
北京市第一中西医结合医院 脑病科 尹书会
临床现状
近年来以眩晕症状为主诉的患病人群明显增多，年 轻人、中老年人皆有发病，以文职、行政、司机、计算
机、医疗等发病率较高。眩晕具有复发的倾向，发作期
患者受症状困扰显著，工作生活明显受影响。
流行病学资料
• 欧洲报道患病率为8%，在曾有头晕的人群中 约四分之一为眩晕；
2.排除其他原因：按偏头痛防治有效。
3.发作期对症治疗，间歇期按偏头痛预防用药。
颈性眩晕
• 颈性眩晕也叫椎动脉压迫综合征。 • 病因：可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，现 代研究认为也可能与交感神经受刺激有关，常见病因有颈
椎病、颈部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。
• 临床特点： 1.反复发作的眩晕伴恶心、呕吐、平衡障碍； 2.发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。
耳石（碳酸钙结晶）电镜图 囊斑耳石膜结构
良性发作性位置性眩晕（BPPV）
• 椭圆囊是耳石脱落的最常见部位，
后半规管因位置最低而最容易受到 影响，占（85-90%）。 • 主诉为头位或体位改变时后突发眩 晕，持续时间绝大部分不超过60秒。 间歇期可无任何不适，或有头昏， 眩晕发作后可有较长时间的头重脚
眩晕的总体治疗
眩晕急性发作期的处理
• 1. 一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和 声、光刺激。 2. 适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。 • 3. 排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异 丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉 注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒 后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩 晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。 • 4 .选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀 （6mg）一日2—3次口服直至眩晕消失。
• 常表现为间歇性或持续性的头重脚轻或摇晃不稳感为主 症，多于行走、站起或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐 、眼球震颤等症状。
• 常见的有以下几种：
眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕
头昏的定义
• 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有
头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯
体性疾病症状，劳累时加重。 • 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。系由神经症或慢 性躯体性疾病等所致。
眩晕的病因分类
• 周围性（30-50%）
无听力障碍----良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、变 压性眩晕等。 合并听力障碍----梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘、突聋、大前 庭导水管综合征等。
• 中枢性（2-30%）
后循环缺血、出血、炎症、占位、外伤、药物、脱髓 鞘病 变、偏头痛性眩晕等。
• 心理疾病相关性（15-50%） • 全身疾病相关性（5-30%）
态结构有一个直观的了解。
6. 前庭诱发肌源性电位：目前用于评价前庭下行性传导 通路的完整性。 7. 神经及内耳影像学、血液和脑脊液常规、生化和免疫 学检查：对诊断眩晕的病因有重要价值。
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眩晕的常见病因
1.良性发作性位置性眩晕 2.后循环缺血性眩晕
3.偏头痛性眩晕
4.颈性眩晕
5.梅尼埃病
6.前庭神经元炎
梅尼埃病
• 是最常见的合并听力障碍的周围性眩晕，约占眩晕的5.9%。 • 多见于中青年，20岁以前或70岁以后首次发病者少见，男
女发病率无明显差异。
梅尼埃病
• 诊断要点：
1.每次眩晕发作常持续数十分钟至数小时，常伴有剧
烈的恶心、呕吐等植物神经反应症状，旋转型眼震。
2.渐进性耳聋，出现感音性耳聋，可出现听力波动， 发作间期听力可部分恢复。 3.耳鸣、耳胀满感可能早于眩晕发作，眩晕可频繁发 作，也可间隔数年而无发作。
梅尼埃病
• 治疗
1.限制食盐的摄入；
2.急性发作期使用前庭抑制剂； 3.内科治疗失败后，可考虑庆大霉素鼓室内注射或行 内淋巴囊减压、切断前庭神经或迷路切出等手术。
前庭神经元炎
• 也称前庭神经炎，20-80%患者病前数 天或数周内有上呼吸道感染史或腹泻 史，因此该病可能与病毒感染有关。 病理学提示前庭神经外周轴突及神经 节细胞萎缩、变性。 • 因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无 耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续 性发作，间歇性加重，几天后眩晕发 作逐渐减轻。
植物 严重的恶心、呕吐、出汗 神经
植物神经症状不明显
前庭 冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常 功能 伴随 症状 听力障碍
脑干、小脑和颞、顶叶体征
眩晕相关症状的解释
当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不平
衡时，常引起下列症状： 眩晕 错定物位和倾倒 眼球震颤 自主神经症状
原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、 躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。 继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、 眩晕、错定物位和躯干倾倒。
后循环缺血性眩晕（PCI）
• 中枢性眩晕的最常见病因：
（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如；
（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎 病易造成椎动脉迂曲； （3）椎动脉极易发生动脉硬化。 • 临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐、平衡 障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，无大脑后部、脑干、小脑受 累的症状和体征，TCD常可见椎动脉痉挛。
耳石症眩晕总有效率71-89%，平均自发缓解时间为39天。
后循环缺血性眩晕（PCI）
• 即椎基动脉供血不足，2009年中国眩晕诊治的专家共识将 该病统一为“后循环缺血性眩晕”。 • 流行病学：发病率随年龄增长而增高，最常见于60-80岁
的老年人群，男性患病率是女性的2倍，与动脉粥样硬化
密切相关，因此，高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等 也是PCI的危险因素。
• 美国近来报道患病率高达35.4%；
• 我国江苏地区报道的眩晕患病率为4.1%。
眩晕的定义
• 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 • 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。 常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常常由前庭系 统病变引起。 • 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。。
头晕的定义
后循环缺血性眩晕（PCI）
• 诊断标准 1.短暂的发作性的眩晕，没有复视、共济失调、猝
倒、短暂意识障碍的表现；
2.影像学检查除外脑梗死； 3.有后循环缺血的高危因素，如变位眼前发黑，血 压、血脂、血糖异常； 4.排除其他原因造成的眩晕。
后循环缺血性眩晕（PCI）
• 治疗
参照缺血性脑血管病的治疗和预防，改善循环的疗
血液、内分泌、心脏、眼部疾患等。
• 原因不明性（15-25%）：目前的理论和检查无法明确。
周围性眩晕
中枢性眩晕
突然发作，性质剧烈，持续 性质较周围性轻，持续时间长， 症状 时间短，头部或体位改变眩 头部或体位改变眩晕加剧不明 晕加剧。 显。 发作与眩晕相平行，方向多 持续时间长，方向为水平、垂 眼震 水平或水平加旋转，绝无垂 直和旋转。垂直性眼震为前庭 直向。 神经核损害。
平衡系统
大脑
前庭系统
小脑系统
视觉系统
本体感觉系统
体格检查：诱发眼震
• The Dix-Hallpike Test诱发眼震是确定后半规管良性发作性位
置性眩晕的常用方法。
体格检查：听觉功能检查
• 部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定
耳聋的性质，常用音叉，辅以电测听和听觉诱发电位。
Rinne法
效最好。
突聋
• 临床表现
1.个别后循环严重缺血者，首发症状酷似突聋，神经
系统症状和体征滞后，应提高警惕；
2.糖皮质激素是最佳治疗手法，血管扩张剂、血液
稀释、维生素、抗病毒和高压氧治疗有效；
3.中度耳聋患者可完全或部分恢复，轻度耳聋患者
多可完全恢复，越早用药预后越好。
偏头痛性眩晕
• 临床特点
1.眩晕合并偏头痛，或具备偏头痛个人史或家族史， 或眩晕发作时具有畏光、俱声、活动明显加重等偏头 痛样伴随症状。
前庭神经节及轴突病变
耳蜗及耳蜗神经正常
前庭神经元炎
• 临床特点： 1.眩晕发作具有突然性和剧烈性，持续24小时以上，
伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等植物神经反应，无耳蜗
症状； 2.眼震多为水平或水平旋转性，快相指向健侧耳； 3.ENG检查病耳前庭功能低下，纯音听阈测试正常； 4.预后好。
前庭神经元炎
椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管
轻及漂浮感。
耳石碰撞壶腹嵴电镜图
BPPV的临床特点
1.眩晕发作与头位变动有绝对相关性； 2.头位变动后经短暂潜伏期（5～30s，≤60s）出现眩晕 发作和眼震表现；
3.短暂性眩晕发作，头位变动停止后数秒～1分钟眩晕停
止； 4.眩晕发作具有疲劳性，即头位多次变动后，眩晕发作 症状减轻。
良性发作性位置性眩晕（BPPV）
• 流行病学：年发病率64/100000，
耳石Biblioteka Baidu碳酸钙结晶）
多见于40-60岁的成人，女性多见，
男女比例为1:7，是周围性眩晕中 最常见的。 • 病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石 的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中 的耳石随着头或体位改变，这些脱 落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴， 刺激前庭感受器而造成眩晕。
以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。患者闭目
指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前 庭功能低下一侧倾倒。 •
自主神经症状
为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、心动 过缓、血压下降、肠蠕动亢进、便意感频繁。
前庭感受器的解剖和生理
半规管
前庭 耳蜗
外耳
中耳
内耳
右耳解剖
内耳解剖
• 处于后方的三个半规管 前庭感受器 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊） • 处于前方的耳蜗
正常 传导性耳聋 神经性耳聋 混合性耳聋 ＋ － 短＋ 短＋或短－
Weber法
居中 偏向患侧 偏向健侧 不定
Schwabach法
与正常人相等 延长 缩短 缩短
体格检查：平衡功能检查
1. 自发性眼球震颤: 检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随 检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、 振幅、速度和持续时间。 2. 错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然 后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可 偏向与眼震慢相一致的一侧。 3. 倾倒（Romberg征） 患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即 为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。
• 治疗
1.急性期使用糖皮质激素治疗；
2.抗病毒药物效果不肯定；
3.恶心、呕吐等植物神经反应症状得到控制后，需 要及时停用抗组胺和抗胆碱能药物，否则会阻碍中枢 代偿机制的作用而延缓病情的恢复。
小测试
•1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？
良性发作性位置性眩晕 •2 1 周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？ 前庭神经元炎 •3眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？ 后循环TIA 4. 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？ 梅尼埃病