胸水鉴别

胸水性质的鉴别

胸水产生的病因很多，良、恶性胸水的鉴别至关重要。

积液的性质分为漏出液和渗出液。一般来说漏出液糖定量结果与血糖接近，蛋白质含量常小于25g／L。渗出液糖定量多低于血糖水平，而蛋白含量常高于30g／L。漏出液是非炎性积液，是由于：①血浆渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血；

②血管内压力增高，如慢性心功能不全；③淋巴管梗阻，如丝虫病肿瘤压迫等。渗出液是炎性积液，常见于细菌感染。

如何鉴别是漏出液还是渗出液：

1．漏出液外观多为淡黄色、稀薄、透明状。漏出液颜色不一，多混浊。漏出液比重常小于1．018，漏出液一般不会自行凝结。粘蛋白试验(李氏试验)为阴性。非炎性的漏出液中细胞数量少，常少于300个μl。漏出液为非炎症因素所致。

2．渗出液外观多为深黄色浑浊、血性、脓性；比重常大于1．018。渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏放出的凝血活酶，易凝结。粘蛋白定性检查，浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下使粘蛋白分泌增加，所以渗出液中粘蛋白试验为阳性。显微镜检查，炎性的渗出液中细胞数量多，常大于500个μ1。渗出液多为炎症性因素所致。

胸水以渗出性胸膜炎最为常见，中青年患者中结核病尤为多见，中老年患者胸水(尤其是血性胸水)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤如、淋巴瘤等向胸膜或纵隔淋巴结转移，引起胸腔积液。在良性与恶性胸水鉴别上，目前尚无一项单一检测具有百分之百的特异性，所以多个指标联合检测，对于鉴别诊断更具有价值。结核者以中青年、咳嗽、发热、盗汗、胸闷多见；恶性胸水以中老年、消瘦、咳嗽、胸痛、痰中带血或血痰及血性胸水多见。

恶性胸水结核性胸水

年龄中老年多见青少年多见

胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主间皮细胞（5%）

病理细胞学检查可找到肿瘤细胞无肿瘤细胞

PH＞＜(＜化脓性)

透明质酸酶＞L（间皮细胞癌）＜L

乳酸脱氢酶（LDH）LDH2增高，胸水LDH/血清LDH＞LDH2LDH4、5增高，胸水LDH/血清LDH＜

胸液溶菌酶活力（LIM）＜65ug/L，胸水LIM/血清LIM＜1＞65UG/L，胸水LIM/血清LIM＞1

癌胚抗原（CEA）＞20ug/L，胸水CEA/血清CEA＞1 ＜20ug/L，胸水CEA/血清CEA＜1 * PPD皮试多阴性多阳性

2 肝性胸水肝硬化合并腹水是常见病，对伴有胸水者肿瘤临床医生容易误诊为癌变转移所致胸水。其实肝病并发胸水者并非少见。肝性胸水可发生在单侧或双侧胸腔，而且多伴有腹水。其发生因素是：(1)低蛋白。(2)门脉高压所致胸壁静脉出血，渗出。(3)横膈

局部缺损，腹水进入胸腔。(4)乙肝病毒免疫复合物沉积在胸膜及其毛细血管壁造成毛细血管炎症渗出。横膈上存在活瓣样小孔，腹水只能单向进入胸腔，当腹水的生成量与吸进胸腔的腹水量相等时，即可出现不伴腹水的肝性胸水。

3 乳糜胸水在与恶性胸水鉴别的病症中，一种少见的乳糜胸水，应加以注意：(1)因先天性胸导管或乳糜池缺陷，外伤或手术疤痕形成阻塞或压迫胸导管与乳糜池临床即可出现顽固性胸水。患者一般体质良好，对抗痨、抗生素或抗癌药均无效。胸水随抽随长，外观呈乳糜状，由于含有大量脂肪滴苏丹染色阳性。(2)因手术损伤胸导管致乳糜胸。胸导管是人体最大的淋巴导管，位于脊柱前纵韧带。据报道，为预防开胸手术时乳糜胸的发生，用预先结扎胸导管的办法有一定效果。(3)肝性乳糜胸。其发生机制系因肝硬化门脉高压导致淋巴液增加，淋巴管内压力增高，使胸膜淋巴管扩张和破裂，淋巴液外溢形成乳糜胸。

4 原发于心、肾胸水也常见，少见的肺吸虫病可致胸腔、腹腔以及心包积液，本病肺吸虫皮试(+)，嗜酸粒细胞增高，结合流行病学详问病史可做出诊断。结节病引起胸腔积液也属罕见，本病易误诊为结核。支气管镜活检可做出正确诊断。

对鉴别良恶性胸水主要是提高认识，密切结合临床，依据病理活检，检查脱落细胞，测定胸水中的标记物，如癌胚抗原、乳酸脱氢酶、铁蛋白、ADA、LZM等以及借助血气分析，检查染色体，都有一定参考价值。