电子病历与医疗质量控制
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通过填空的过程，通过设定的公式自动计算所需评估的
评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据
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髋关节置换术单病史构成
自由文本区 智能感知 精确定位
结构化数据项
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多层嵌套结构
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病史与医嘱联动
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诊疗常规知识库
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诊疗常规知识库
疾病临床表 现描述
常规首诊检查 医嘱
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危急值管理
指标危机值达标判断
电脑屏幕和外设警示灯示警
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危急值临床处理流程（一）
• 在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物
理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已 经知道该危急值。当右上方出现如下程序 灯闪烁时代表该病区出现了危急值。
术后首次病程记录→术后当日记录
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术后第一日记录→术后第二日记录
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文书清点
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书写时限后台质控
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7日重复住院后台监控
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《电子病历基本规范》
• 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理 功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容 必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范 自2010年4月1日起施行） • 为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY 15个字符
内嵌Harris评分表
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结构化病史—临床路径
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传统词语库
词语库
ICD-10
ICD-9-CM3
SNOMED
鉴别诊断
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ICD—10
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ICD-9-CM-3
ICD9CM3名称 经额垂体病损切除术 经额垂体腺部分切除术 经额垂体瘤切除术 经蝶骨垂体病损切除术 经蝶骨垂体腺部分切除术 经蝶骨垂体瘤切除术 经额垂体活检术 经蝶骨垂体活检术 垂体活检术 垂体转移癌切除术 垂体瘤切除术 垂体囊肿切除术 垂体脓肿切除术 经额垂体全部切除术 经蝶骨垂体全部切除术 垂体探查术 经蝶骨垂体探查术 蝶鞍脂肪填塞 收费名称 ICD9CM3代码 收费代码 07.6101 07.6102 07.6103 07.6201 07.6202 07.6203 07.1301 07.1401 07.1501 330201039 垂体瘤切除术 07.6301 07.6302 07.6303 07.6304 07.6401 07.6501 07.7101 07.7201 07.7901 上海交通大学医学院附属瑞金医院
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门诊合理用药控制
药品使用量限制
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门诊合理用药控制
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门诊药品使用控制
• 门诊药品控制管理——多种控制手段和步骤 药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制
药品药理控制：人群及病种用药控制
药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制 用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制 医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制 药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制
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危急值临床处理流程（二）
• 点开该灯，出现如下界面
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危急值临床处理流程（三）
临检中心自动生成汇总表。
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危急值临床处理流程（四）
• 在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记 录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。
心脏外科--术前小结—手 术指征—冠状动脉搭桥手 □ CABG 择 期 手 □狭窄大于50%的左主干或类左主干病变。 术模板 术适应症: □冠状动脉三支病变狭窄大于75%。
慢性肺部疾病 心外动脉病 □男性 □女性 □否 □是 □否 □是 □否 神经系统障碍 既往心脏手术史 术前血清肌酐 □是 □否 □是 □≤ 200 µ mol/L □> 200 µ mol/L □否 □是 □否 □是 □否 □是 感染性心内膜炎 术前危重状态
治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病
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结构化病史—术前小结
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单病种结构化病史
各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病 种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、 段落和评分表构成
指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量
一需求配一词语库
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诊疗常规知识库支持
按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书
诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评 估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求
提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确
认后下达
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因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素 有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄 >50% 或闭塞、 以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉） 严重影响步行或日常功能 需要打开心包膜
实施手术前危险评估： 术前危险评分表 检查项目 具体说明 □冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状 。□心电图有阳性结果 危险度评分[0]（自动计算） 分，为 及心功能。 □心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手 (0,1,2) 分=轻度危险，预期死亡率 0.8%； □胸片有阳性结果 术矫治。 3%； (3,4,5)分=中度危险，预期死亡率 □同位素有阳性结果 □介入治疗后再狭窄或有并发症者。 (≥6)分重度危险，预期死亡率 11.2%。
• 当班护士在病区危急值记录中进行登记。
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药品管理控制
门诊药品使用控制 抗菌药物使用管理 药品配伍禁忌管理 处方点评反馈机制 药物不良反应上报
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处方管理
• 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号
• 关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方
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书写提醒
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防止遗漏
依赖控制——防止遗漏
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及时审核
上级签名管理——及时审核
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入院录+首病→主治医师首次查房记录
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交班记录→接班记录
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
中医电子病历
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电子病历质量控制
• 时限控制——按时完成 • 依赖控制——顺序正确
• 数量控制——防止遗漏
• 逻辑控制——内涵质量
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按时完成
时限控制——按时完成
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术前提示
术 前 提 示
□急诊手术指征: □不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。 □超声心动有阳性结果 □严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。 □冠脉造影 冠脉病变位置:□LAD □ LCX □RCA □急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔 血 管 病 变 狭 窄 程 度 ≤ 69% 的 支 数 ： [0] 支 ； 等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。 管 病 变 狭 窄 程 度 ≥ 70% 的 支 数 ： [0] 支 ； □PTCA血 过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经 IABP支持等内科干预无效。 □左主干狭窄程度≤69%； □ CABG 围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影 □左主干狭窄程度≥ 70%
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病历的基本书写逻辑
• 《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号 • 《中医病历书写基本规范》 国中医药医政发[2010]29号
• 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
卫办发[2009]130号
• 《电子病历系统功能规范（试行）》
卫医政发[2010]114号 • 《卫生系统电子认证服务管理办法》
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电子病历COPY逻辑
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结构化病史-检查
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结构化病史—入院录
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结构化病史—手术记录
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术前危险评分用表
结构化病史—术前小结
变量 年龄 性别 定义 [0]岁 分数 0 0 1 0 1 0 2 0 2 0 3 0 2 0 3 0 3 0 2 0 1 3 0 2 说 明 ≤ 60=0 分， 61-65=1 分， 66-70=2 分， 71-75=3 分， 7680=4 分 ， 81-85=5 分 ， 86-90=6 分 ， 91-94=7 分 ， 95100=8分。
非单纯性 CABG
胸主动脉手术 □≤ Hg □> Hg □否 □是 □单纯性 CABG □CABG+其它心脏 手术 □否 □是 0 2 0 2 0 2 0 3 收缩期肺动脉压 在下一个工作日开始前安排手术
或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。 □否 0
心梗后室间隔穿孔 □是 4
测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床 路径等统一的知识库。 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 • 形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检
验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
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瑞金医院实践
病历书写控制 病历内涵质量控制
电子病历
知识库建设新思路 危急值提示和管理 合理用药控制 医疗质量评估
SNOMED
甲状腺疾病症状 甲状腺毒症相关症状 症状名称 □乏力 □怕热 □多汗 □心悸 □纳亢 □消瘦 □大便次数增多 □失眠 □脱发 □月经紊乱 □发热 甲状腺机能减退相关 □怕冷 □便秘 □嗜睡 □记忆力减退 □浮肿 □体重增加 症状 □颈部肿大 □压迫感 □颈部疼痛 □颈部酸胀 □声音嘶哑 甲状腺局部症状 □吞咽困难 □呛咳 □呼吸困难 □左突眼 □右突眼 □双侧突眼 □有眼球或球后压迫感 眼病症状 □眼痛 □畏光 □流泪 □干涩 □异物感 □间断性复视 □凝视诱发复视 □持续性复视 □视物模糊 无症状 □体检发现
在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗 不稳定性心绞痛 左室功能不全 近期心肌梗死 肺动脉高压 急诊手术 □> 50% □30-50% □30% □无或 ≥ 90 天 □< 90 days LVEF 术前 90 天内
有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术 前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、 IABP 、术前急性肾衰伴无尿或少尿） 在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸 盐类药物
电子病历与医疗质量控制
朱立峰
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HIMSS电子病历功能模型
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电子病历功能应用水平分级评价方法及标准
3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 • 医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持
• 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监
用药若干规定的通知
沪医保（2001）92号
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处方管理
精神和麻醉药处方量限制 急诊处方3天量 一张处方5个药(不包括大输液和维生素类的药品) 一次挂号只能开一个处方 抗生素14天 普通药21天 特殊药7天(波立维\泰嘉) 同一天不能开同一个药物 同一天不能开同一类(种)药物 1周内不能开同一个药物 医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护） 某些药物只专病门诊可用 某些药物只专家门诊可用 单处方最高限额 抗菌药物分级管理 药品属兴奋剂需谨慎使用 有资质的医生开精神和麻醉类处方 精神和麻醉药处方量限制 某些药物只有某种病人可用 (波立维--只有在本院做过支架的病人才可用) 皮试药提示 9舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用” 控制项目 已限制 已限制 已限制 提示 已限制 已限制 已限制 已限制 提示 提示 已限制 已限制 已限制 提示 已限制 提示 已限制 已限制 已限制 提示 提示 完成情况
评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据
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髋关节置换术单病史构成
自由文本区 智能感知 精确定位
结构化数据项
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多层嵌套结构
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病史与医嘱联动
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诊疗常规知识库
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诊疗常规知识库
疾病临床表 现描述
常规首诊检查 医嘱
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危急值管理
指标危机值达标判断
电脑屏幕和外设警示灯示警
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危急值临床处理流程（一）
• 在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物
理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已 经知道该危急值。当右上方出现如下程序 灯闪烁时代表该病区出现了危急值。
术后首次病程记录→术后当日记录
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术后第一日记录→术后第二日记录
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文书清点
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《电子病历基本规范》
• 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理 功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容 必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范 自2010年4月1日起施行） • 为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY 15个字符
内嵌Harris评分表
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结构化病史—临床路径
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ICD-9-CM3
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鉴别诊断
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ICD—10
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ICD-9-CM-3
ICD9CM3名称 经额垂体病损切除术 经额垂体腺部分切除术 经额垂体瘤切除术 经蝶骨垂体病损切除术 经蝶骨垂体腺部分切除术 经蝶骨垂体瘤切除术 经额垂体活检术 经蝶骨垂体活检术 垂体活检术 垂体转移癌切除术 垂体瘤切除术 垂体囊肿切除术 垂体脓肿切除术 经额垂体全部切除术 经蝶骨垂体全部切除术 垂体探查术 经蝶骨垂体探查术 蝶鞍脂肪填塞 收费名称 ICD9CM3代码 收费代码 07.6101 07.6102 07.6103 07.6201 07.6202 07.6203 07.1301 07.1401 07.1501 330201039 垂体瘤切除术 07.6301 07.6302 07.6303 07.6304 07.6401 07.6501 07.7101 07.7201 07.7901 上海交通大学医学院附属瑞金医院
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门诊合理用药控制
药品使用量限制
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门诊合理用药控制
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门诊药品使用控制
• 门诊药品控制管理——多种控制手段和步骤 药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制
药品药理控制：人群及病种用药控制
药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制 用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制 医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制 药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制
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危急值临床处理流程（三）
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危急值临床处理流程（四）
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心脏外科--术前小结—手 术指征—冠状动脉搭桥手 □ CABG 择 期 手 □狭窄大于50%的左主干或类左主干病变。 术模板 术适应症: □冠状动脉三支病变狭窄大于75%。
慢性肺部疾病 心外动脉病 □男性 □女性 □否 □是 □否 □是 □否 神经系统障碍 既往心脏手术史 术前血清肌酐 □是 □否 □是 □≤ 200 µ mol/L □> 200 µ mol/L □否 □是 □否 □是 □否 □是 感染性心内膜炎 术前危重状态
治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病
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结构化病史—术前小结
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单病种结构化病史
各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病 种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、 段落和评分表构成
指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量
一需求配一词语库
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诊疗常规知识库支持
按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书
诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评 估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求
提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确
认后下达
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因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素 有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄 >50% 或闭塞、 以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉） 严重影响步行或日常功能 需要打开心包膜
实施手术前危险评估： 术前危险评分表 检查项目 具体说明 □冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状 。□心电图有阳性结果 危险度评分[0]（自动计算） 分，为 及心功能。 □心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手 (0,1,2) 分=轻度危险，预期死亡率 0.8%； □胸片有阳性结果 术矫治。 3%； (3,4,5)分=中度危险，预期死亡率 □同位素有阳性结果 □介入治疗后再狭窄或有并发症者。 (≥6)分重度危险，预期死亡率 11.2%。
• 当班护士在病区危急值记录中进行登记。
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药品管理控制
门诊药品使用控制 抗菌药物使用管理 药品配伍禁忌管理 处方点评反馈机制 药物不良反应上报
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• 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号
• 关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方
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防止遗漏
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中医电子病历
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• 时限控制——按时完成 • 依赖控制——顺序正确
• 数量控制——防止遗漏
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时限控制——按时完成
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术前提示
术 前 提 示
□急诊手术指征: □不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。 □超声心动有阳性结果 □严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。 □冠脉造影 冠脉病变位置:□LAD □ LCX □RCA □急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔 血 管 病 变 狭 窄 程 度 ≤ 69% 的 支 数 ： [0] 支 ； 等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。 管 病 变 狭 窄 程 度 ≥ 70% 的 支 数 ： [0] 支 ； □PTCA血 过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经 IABP支持等内科干预无效。 □左主干狭窄程度≤69%； □ CABG 围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影 □左主干狭窄程度≥ 70%
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病历的基本书写逻辑
• 《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号 • 《中医病历书写基本规范》 国中医药医政发[2010]29号
• 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
卫办发[2009]130号
• 《电子病历系统功能规范（试行）》
卫医政发[2010]114号 • 《卫生系统电子认证服务管理办法》
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电子病历COPY逻辑
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结构化病史-检查
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结构化病史—入院录
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术前危险评分用表
结构化病史—术前小结
变量 年龄 性别 定义 [0]岁 分数 0 0 1 0 1 0 2 0 2 0 3 0 2 0 3 0 3 0 2 0 1 3 0 2 说 明 ≤ 60=0 分， 61-65=1 分， 66-70=2 分， 71-75=3 分， 7680=4 分 ， 81-85=5 分 ， 86-90=6 分 ， 91-94=7 分 ， 95100=8分。
非单纯性 CABG
胸主动脉手术 □≤ Hg □> Hg □否 □是 □单纯性 CABG □CABG+其它心脏 手术 □否 □是 0 2 0 2 0 2 0 3 收缩期肺动脉压 在下一个工作日开始前安排手术
或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。 □否 0
心梗后室间隔穿孔 □是 4
测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床 路径等统一的知识库。 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 • 形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检
验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
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瑞金医院实践
病历书写控制 病历内涵质量控制
电子病历
知识库建设新思路 危急值提示和管理 合理用药控制 医疗质量评估
SNOMED
甲状腺疾病症状 甲状腺毒症相关症状 症状名称 □乏力 □怕热 □多汗 □心悸 □纳亢 □消瘦 □大便次数增多 □失眠 □脱发 □月经紊乱 □发热 甲状腺机能减退相关 □怕冷 □便秘 □嗜睡 □记忆力减退 □浮肿 □体重增加 症状 □颈部肿大 □压迫感 □颈部疼痛 □颈部酸胀 □声音嘶哑 甲状腺局部症状 □吞咽困难 □呛咳 □呼吸困难 □左突眼 □右突眼 □双侧突眼 □有眼球或球后压迫感 眼病症状 □眼痛 □畏光 □流泪 □干涩 □异物感 □间断性复视 □凝视诱发复视 □持续性复视 □视物模糊 无症状 □体检发现
在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗 不稳定性心绞痛 左室功能不全 近期心肌梗死 肺动脉高压 急诊手术 □> 50% □30-50% □30% □无或 ≥ 90 天 □< 90 days LVEF 术前 90 天内
有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术 前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、 IABP 、术前急性肾衰伴无尿或少尿） 在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸 盐类药物
电子病历与医疗质量控制
朱立峰
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HIMSS电子病历功能模型
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电子病历功能应用水平分级评价方法及标准
3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 • 医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持
• 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监
用药若干规定的通知
沪医保（2001）92号
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处方管理
精神和麻醉药处方量限制 急诊处方3天量 一张处方5个药(不包括大输液和维生素类的药品) 一次挂号只能开一个处方 抗生素14天 普通药21天 特殊药7天(波立维\泰嘉) 同一天不能开同一个药物 同一天不能开同一类(种)药物 1周内不能开同一个药物 医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护） 某些药物只专病门诊可用 某些药物只专家门诊可用 单处方最高限额 抗菌药物分级管理 药品属兴奋剂需谨慎使用 有资质的医生开精神和麻醉类处方 精神和麻醉药处方量限制 某些药物只有某种病人可用 (波立维--只有在本院做过支架的病人才可用) 皮试药提示 9舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用” 控制项目 已限制 已限制 已限制 提示 已限制 已限制 已限制 已限制 提示 提示 已限制 已限制 已限制 提示 已限制 提示 已限制 已限制 已限制 提示 提示 完成情况