中国2型糖尿病防治指南

开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣 教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防 低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、 症状和自救措施的教育。
理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰 岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖 全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。
4.副作用:（1）体重增加等于或大于磺脲，内脏脂肪减少，外周皮下脂肪增加； （2）可能发生水肿。
胰岛素治疗
胰岛素治疗概述
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胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛 素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者 虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药 物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、 慢性并发症发生的危险。
2型糖尿病的流行病学
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5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖
尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者
的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。 糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可 能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10% 以上，明显高于当地 的白种人，提示这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅速 发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源 从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学，
区患病率显著高于欠发达地区。
3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以 下的人群2型糖尿病患病率显著增加。
4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查
确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美 国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。
糖尿病的药物治疗
（三）糖苷酶抑制剂
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α -糖苷酶是近端小肠上皮刷状缘的酶，α -糖苷酶抑制剂（AGIs） 能够竞争性抑制该酶，延迟碳水化合物的酶解和吸收，减轻餐后高血 糖。
AGIs的优点:无低血糖和无体重增加，稍稍降低甘油三脂和餐后 胰岛素水平。此药几乎不吸收人血，副作用小，但药价贵。 AGIs的副作用:肠胀气、腹部不适，腹泻。
胰岛素治疗
胰岛素的起始治疗：
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■ 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰 岛素替代治疗 ■ 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上， 如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合 治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白 （HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可 以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂[46] ■ 对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者， 应该把胰岛素作为一线治疗药物 ■ 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无 明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗
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糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血 糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入
任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及 食物摄入量
OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口 服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)
口服OGTT试验
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早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟 内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分 子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动， 无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小 时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时 血）
免疫介导 特发性
2型糖尿病 ● 其他特殊类型糖尿病
● β 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 ● 妊娠期糖尿病
糖尿病分型
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1型糖尿病的特点 ■ 发病年龄通常小于30岁 ■ 中度至重度的临床症状 ■ 体型消瘦 ■ 空腹或餐后的血清C肽浓度低 ■ 起病迅速 ■ 明显体重减轻 ■ 酮尿或酮症酸中毒 ■ 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细 胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）
2.临床疗效： （1）降低血糖、降低胰岛素水平、保护胰岛β 细胞：TZDs降低HbA1C的程度相同 于磺脲或二甲双肌，但是大于α -糖苷酶抑制剂。 (2）对血脂的影响：TZDs治疗后，尽管总胆固醇、低和高密度胆固醇浓度均升高， 但是它能够降低小而密LDL水平。该药还能够增加LDL对于氧化的抵抗。 (3)抗炎：因为被过氧化物体增值体所激活的受体，的活性效应可能具有抗炎症 效应，TZDs可能直接奏效于动脉粥样硬化病变的预防。 3.应用：TZDs应用于胰岛素分泌仍然充沛的最早期患者，能够获得最大疗效。可 能需要用药数周或数月才能充分发挥降低血糖的作用。
糖尿病的药物治疗
（二）二甲双胍
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1.2型糖尿病患者的肝糖产生量比正常人增加2～3倍。二甲双胍降低血糖，主要是 减少肝糖产生，特别是肝脏的糖新生减少，也存在骨骼肌等外周组织的胰岛素敏 感性增加。因此，它是胰岛素的增敏剂。 2.作用：（1）降低血糖 （2）单独二甲双胍治疗，能够降低体重或至少不增加体重。 （3）改善脂质代谢。 （4）减轻高凝状态和增加纤维蛋白溶解。 3.适应证和应用：由于应用二甲双胍几乎无低血糖副作用，又能够引起体重减少 和死亡率较低，所以非消瘦糖尿病患者的第1线口服降糖药，可以选择二甲双胍， 而不是磺脲。 4．剂量：大多数病例的最佳剂量似乎是1500～2000 mg/d，，用法和最大量：开 始500 mg，进食量最大的餐中服。胃肠症状于2周内逐渐消失后，再每1～2周增加 500 mg，直到血糖控制满意，或者达到最大剂量（欧美1 d 2550 mg，中国1 d 2000 mg）。 5.副作用和禁忌证： 二甲双胍的副作用有腹痛、恶心、腹泻，可能达59%。大约5%病人不能耐受胃 肠道副作用。 6.二甲双胍所致乳酸性酸中毒：国内报告的乳酸中毒多为苯乙双肌所致。二甲双 胍所致乳酸性酸中毒的危险性大约比苯乙双肌低100倍。
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中国2型糖尿病防治指南 （2007年）
主 要 内 容
一、2型糖尿病的流行病学 二、糖尿病的诊断与分型
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三、糖尿病的管理
四、糖尿病的药物治疗 五、糖尿病的特殊情况
六、低血糖
七、急性并发症 八、慢性并发症
九、代谢综合征
十、2型糖尿病综合控制目标
Contents 十一、2型糖尿病的预防
十二、糖尿病初诊和随诊简要方案
包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老
龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，而2型糖尿 病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了糖
尿病的发病率的增加。
糖尿病的诊断与分型
糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准
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诊断新标准的解释
血压) ●饮食治疗应尽可能做到个体化 ●热量分配：25～30％脂肪、55～65％碳水化合物、<15%蛋 白质 ●限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的 ●病人食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 ●妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 钙的摄入量应保证1000～1500mg/天以减少发生骨质疏松 的危险性
血糖异常分型
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如何减少糖尿病漏诊率？
指出
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仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高
指南
建议
只要是空腹或随机血糖为正常值上限 的人群，均应行OGTT检查
理想 调查
同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值
欧洲/中国心脏调查： 仅查FPG糖尿病的漏诊率较高
欧洲心脏调查 漏诊2/3
100 80 100
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中国心脏调查 漏诊80％
80
60 40 20 0 空腹血糖 OGTT
人群比例 (%)
60 40 20 0
漏 诊
人群比例 (%)
漏 诊
漏 诊
漏 诊
空腹血糖 OGTT
空腹血糖 OGTT
空腹血糖 OGTT
急诊入院 正常血糖
择期入院 空腹血糖受损
急诊入院 糖耐量低减
择期入院
2型糖尿病
糖尿病分型
●
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1型糖尿病
2型糖尿病的流行病学
我国糖尿病流行情况有以下特点 ：
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1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖
尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。
2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现， 人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地
酮症 C肽 抗体
常见 低/缺乏 ICA抗体阳性 GAD抗体阳性 ICA512抗体阳性 胰岛素 有
பைடு நூலகம்
治疗 相关的自身免 疫性疾病
糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标
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糖尿病的管理
饮食
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糖尿病的管理
饮食
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糖尿病的管理
饮食治疗的目标和原则
饮食
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●控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 ●单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、
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筛选方法 尿糖+馒头PBG2h△ 筛选高危人群 馒头餐PBG2h 筛选高危人群 ---
25-64 20-74
2.12% 4.76%
2002 WHO 1999
10万
≥18
--
FBG≠筛选危人群
★诊断标准：空腹血浆血糖≥130 mg/dl或/及餐后2 h≥200 mg/dl或/及 OGTT曲线上3点超过标准 （0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140， 180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点） 血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100克；△PBG2h=餐后2小时血糖； FBG=空腹血糖
糖尿病的药物治疗
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（四）塞唑烷二酮（Thiazolidinediones TZDs），又称“格列酮”
1.作用机理： 过氧化物酶体增殖体所激活的受体的，r型，是一种核受体r,被激活后的这 种受体蛋白，能够结合DNA的反应成分，继而影响基因的转录，其生物效应是改 变和调节一系列碳水化合物和脂肪的代谢。
运动治疗
● 加强心血管系统的功能和整体感觉
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改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂
● 运动治疗的原则
适量、经常性和个体化
● 保持健康为目的的体力活动
每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、 骑自行车、游泳等
糖尿病的药物治疗
（一）胰岛素促泌剂
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1．磺脲类 磺脲类治疗1 ～3个月内，血糖下降，血胰岛素水平升高。但长期用药后， 血胰岛素水平却下降到等于或低于用药前水平，而血糖仍保持在较满意 水平，可能是药物作用于胰岛B细胞外的组织。只要糖尿病控制获改善， 就要适时减少降糖药剂量，这就走在低血糖发作之前。应该及早发现磺 脲最大剂量不能控制的高血糖，以便及早改用胰岛素或加用其他口服降 糖药。 2．格列奈 属于非磺脲的胰岛素促泌剂，其作用机制类似于磺脲，即钾通道关闭和 钙通道开放。该药代谢半衰期短于磺脲，所致胰岛素刺激作用短促，有 两种作用： （1）餐后立即出现更多的胰岛素分泌，有效降低餐后血糖； （2）餐后的数小时胰岛素分泌较少，故在餐后较迟时间发生低血糖的危 险性降低。
2型糖尿病的流行病学
• 近20年来，我国糖尿病患病率显著增加
表一 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况 调查年份/ 诊断标准 1980* 兰州会议标准 1994 WHO 1985 1996 WHO 1985 调查规模 30万 21万 4.3万 年龄范围 （岁） 全人群 DM患病率 0.67% 2.28% 3.21% 城市4.5% 农村1.8% IGT患病率 --
糖尿病分型
青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点
1型糖尿病 起病 急性起病—症状明显 2型糖尿病 缓慢—常无症状
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临床特点
体重下降 多尿 烦渴，多饮
肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性—高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征
通常没有 正常/升高 ICA抗体阴性 GAD抗体阴性 ICA512抗体阴性 生活方式、口服降糖药或胰岛素 无