林丽开-医保支付政策与医院绩效考核管理

112 2010
331 2011
431 2012
1010 2016
1212 2017
临床路径管理医院数量
3467
5924
6162
7000+
110 2009
2011
2013
2015
2016
临床路径文献发表数量
1456
1292
1626
1546
1620
1747
1777
前10年
2011
2012
2013
2014
3. 控制医疗费用过快增长，推行临床路径管理，提高诊疗行 为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减 少重复检查
国务院医保支付相关政策
国办发文医保支付改革
改哪里？ 怎么改？
医保支付改革改哪里？
对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断 1 相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务
可按床日付费
实行多元复合式 医保支付方式
分组作用
可以疾病诊断相关分组 技术为支撑进行医疗机 构诊疗成本与疗效测量 评价，加强不同医疗机 构同一病种组间的横向 比较，利用评价结果完 善医保付费机制
逐步推广
逐步将疾病诊断相关 分组用于实际付费并 扩大应用范围
应用范围
疾病诊断相关分组收 费、付费标准包括医保 基金和个人付费在内的 全部医疗费用
医保支付改革改哪里？
范围内医疗服务项目名称和内涵的统一
4. 统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统与病历 及病案首页书写规范
国务院医保支付相关政策
《意见》关键词
1. 制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准与 探索建立按疾病诊断相关分组付费体系
2. 严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临 床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和 基本服务设施相关费用
2015
2016
临床路径与DRG现状
2014-2015年全国DRGs组数
1000
890
885
500
0
2014年
2015年
2014-2015年全国住院医疗服务例均费用
15000 10000
5000 0
13128.05
2014年
13279. 75
2015年
2014-2015年全国住院医疗服务平均住院日
支撑发展
临床 路径
基于DRG的预付费支付制度的 变革必然给医疗服务提供者带 来基于“节约成本”而提升效 益的动机，同时促使医院内部 管理更加精细化。
临床路径正是在保障医疗质 量的前提下，有效降低医疗 成本的有力管理工具，可以 给DRG的推广提供有力支撑
32
建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支 付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西 医病种付费标准，引导适宜技术使用
定标准
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付 费标准，由医保基金和个人共同分担
重点推行 按病种付费
医保支付改革改哪里？
开展按疾病诊断相关分组付费试点
分组原则
按疾病病情严重程度、治 疗方法复杂程度和实际资 源消耗水平等进行病种分 组，坚持分组公开、分组 逻辑公开、基础费率公开
作为支付手段为协调医 疗保险机构与医疗服务 提供机构之间的关系
临床路径与DRG的关系
DRG是临床路径深入应用的助推剂
1. DRG驱动医院精 细化管理
2. 临床路径是医院 精细化管理的重要
手段
3. DRG推广给临床 路径的发展提供外
在动力
临床路径与DRG的关系
临床路径为DRG的推广提供有力支撑
推广DRG还存在诸多困难
中医药服务
02 中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提 供比例
预付部分资金
03 有条件的地方医保经办机构可以按协议约定 向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资 金运行压力
医保支付改革怎么改？
加强医保 基金预算 管理
公开
加快推进医保基金收支决算公开
补偿
对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可 根据考核情况按协议约定给予补偿
推进同级医疗机构医学检 查检验结果互认，减少重 复检查
协同推进医 药卫生体制 相关改革
信息公开
建立医疗机构效率和费用信息公开机 制，将费用、患者负担水平等指标定 期公开，接受社会监督，并为参保人 就医选择提供参考
多点执业
规范和推动医务人员多点执业
药学服务模式的转变
2017/9/15
17
关于加强药事管理转变药学服务 模式的通知
医保支付政策与医院绩效考核管理
林丽开
武汉大学医院管理研究所 《中国研究型医院》杂志 中国协和医科大学出版社
常务副所长 常务副总编 编辑部主任
目录
1
国家医保支付的政策
2
药学服务模式的转变
3
绩效考核与临床路径
国家医保支付的政策
2017/9/15
3
我国支付方式改革演进策略
4
国务院医保支付相关政策
目的：
• 为更好地保障参保人员权益、规 范医疗服务行为、控制医疗费用
不合理增长，充分发挥医保在 医改中的基础性作用，经国
务院同意，现就进一步深化基本 医疗保险支付方式改革提出如下 意见。
国务院医保支付相关政策
《意见》关键词
1. 对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费 2. 长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费 3. 重点推行按病种付费与制定医疗服务项目技术规范，实现全国
完善按人头付费、按床日付费等支付方式
1
2
3
4
各统筹地区要明确 按人头付费的基本 医疗服务包范围， 保障医保目录内药 品、基本医疗服务 费用和一般诊疗费 的支付
逐步从糖尿病、高 血压、慢性肾功能 衰竭等治疗方案标 准、评估指标明确 的慢性病入手，开 展特殊慢性病按人 头付费
有条件的地区可探索 将签约居民的门诊基 金按人头支付给基层 医疗卫生机构或家庭 医生团队，转诊的， 由基层医疗卫生机构 或家庭医生团队支付 一定的转诊费用
目的
医药卫生体制改革不断深入，以破 除以药补医机制为切入点和突破口 的公立医院综合改革措施逐步推 进，医疗机构药学服务工作面临新 的任务和挑战。为适应改革要求， 进一步加强药事管理，促进药学服 务模式转变，维护人民群众健康权 益
关于加强药事管理转变药学服务 模式的通知
一、提高药事工作认识
（一）高度重视药事管理。 （二）转变药学服务模式。
10
9.44
9.28
5
0
2014年
2015年
2014-2015年全国住院医疗服务低风险组病例死亡率
0.015%
0.012%
0.012%
0.010%
0.005%
0.000%
2014年
2015年
临床路径与DRG的关系
不同的两种管理工具和手段
临床 路径
DRG
作为医院内部精细化管 理的工具是用于提高医 疗质量和控制医疗成本
DRG支付制度
医疗费用总额支付制度是一种宏观 (macro)调控的手段，必须通过支付基 准的微观(micro)改革，如按单病种付 费、按DRG付费来取代按项目付费， 给予医疗机构更大诱因，提高医疗服 务效率，让总额下之医疗资源分配更 公平合理。
临床路径与DRG相关政策
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合 二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合 三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合 四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是 衡量医院现代化水平的重要指标。
2017/9/15
22
绩效管理分析
1.如何在保证质量和安全的前提下降低成本？ 精细化管理
2. 如何在成本一定的情况下提高整体绩效？
临床路径 单病种 DRG
临床路径与DRG简介
临床路径
“临床路径”是确保医疗质 量与安全，提高工作效率、 降低作业成本和改善医院整 体绩效—提高医院核心竞争 力的基本战略和科学方法。
二、加强服务能力建设
（三）加强药学部门建设。 （四）建立药师激励机制。 （五）加强临床药师队伍建设。
三、规范临床用药行为
（六）落实相关制度规范。 （七）加强处方审核调剂。 （八）加大处方点评力度。 （九）做好用药监测和报告。
四、提升科学管理水平
（十）创新药事管理方式。 （十一）推行信息化管理。 （十二）鼓励开展静脉用药集中调配。 （十三）鼓励开展特色中药服务。
① 全国统一的能够普遍遵循的疾 病诊疗规范还未得到全面应用
② 医疗费用结构不够合理 ③ 各地医院机构管理水平参差不
齐等
临床路径大力推广和
应用则可以很好帮助医院优化资 源配置，规范诊疗行为，提高工 作效率，从而为DRG的推广提供
有力支撑
临床路径与DRG协调发展——共 建现代化好医院
提供内在动力
DRG
对于精神病、安宁疗 护、医疗康复等需要长 期住院治疗且日均费用 较稳定的疾病，可采取 按床日付费的方式，同 时加强对平均住院天 数、日均费用以及治疗 效果的考核评估
医保支付改革改哪里？
监管
强化医保对医 疗行为的监管
完善考核评价体系
01 根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特 点，分类完善科学合理的考核评价体系，将 考核结果与医保基金支付挂钩
医联体
探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行 医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生 在医保控费方面的“守门人”作用
慢病用药
鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者 可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药
医保支付改革怎么改？
临床路径
推行临床路径管理， 提高诊疗行为透明度
结果互认
临床路径与DRG相关政策
关于推进按病种收费工作的通知
发改价格〔2017〕68号
一、逐步扩大按病种收费范围 二、合理确定具体病种和收费标准 三、扎实做好按病种收付费衔接 四、认真落实各项改革政策
附件：320个病种目录
三部委推进
国家发展改革委 国家卫生计生委 人力资源社会保障部
临床路径与DRG现状
临床路径病种数量
侧重
总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构 等适当倾斜
探索
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病 种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基 金总额控制代替具体医疗机构总额控制
医保支付改革怎么改？
医保原则
严格规范基本医保责任边界，基本医保重 点保障符合“临床必需、安全有效、价格 合理”原则的药品、医疗服务和基本服务 设施相关费用
2 对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索 将按人头付费与慢性病管理相结合
3 对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可 按项目付费
4 探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励 提供和使用适宜的中医药服务
医保支付改革改哪里？
扩范围
逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门 诊治疗纳入医保基金病种付费范围
建机制
落实政府投资责任，加快建立医院补偿新机制 调整医疗服务价格，发挥医保支付体系新作用 推行规范化医药服务，强化医院经营效率
探索药事服务补偿途径，设立药事服务等项目 探索门诊药房剥离，推进医药分家 回归药品的商品市场流通规律，建立市场流通
新机制
绩效考核与临床路径
2017/9/15
21
好医院的标志
支付范围
公共卫生费用、与疾病治疗无直接关 系的体育健身或养生保健消费等，不 得纳入医保支付范围
支付能力
各地要充分考虑医保基金支付能力、 社会总体承受能力和参保人个人负 担，坚持基本保障和责任分担的原 则，按照规定程序调整待遇政策
ห้องสมุดไป่ตู้
完善医保 支付政策 措施
分级诊疗
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建 设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定 的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规 定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围
药学职能定位及未来趋势
药学职能
管理职能
联合其他职能部门和临床科室 加强药品遴选、采购、处方审
核、处方调剂、临床应用和评 价等各个环节的全过程管理
临床药师
积极参与临床药物治疗 实施药学查房和药师会诊 提供药品信息与用药咨询 开展临床药学教学和药学应用研究
未来趋势
取消药品加成后采用多元补偿