心脏康复的概念和意义

心肌梗塞后心电图运动试验目的
• 危险分级以确定监护强度 • 确定运动诱发心肌缺血 • 选择和评估治疗方法 • 评价心室功能、心律失常 • 评价功能储备：确定安全的运动极限；制
定运动处方；确定活动力的丧失
心肌梗塞康复分期（三个阶段）
• Ⅰ期
• Ⅱ期 • Ⅲ期
住院康复期（事件发生即刻至出院）
中间期（出院至出院后3月） 维持期（出院后3月至终生）
中度危险患者
• LVEF 31-49% • 心电图运动试验强度＜5-6METs • 不能适应运动处方的运动强度 • 运动诱发心肌缺血
高度危险患者
• LVEF≤30%
• 安静或运动诱发复杂心律失常
• 运动时SBP下降2KPa
• 心原性猝死复苏者
• 心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常
• 重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血
O Connor报告（Circulation 1989，80：234）
，
• 4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年
康复组 对照组 20% 27% 康复组比对照组降低25%
心血管死亡率 致死性心梗
Oldridge等研究（JAMA 1988，260：945） 心肌梗塞病人4347例
康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周
AMI卧床休息2个月
__1912年Herrick医生提出
体力活动
(担心)
心肌ห้องสมุดไป่ตู้血坏死
室壁瘤、心力衰竭 心脏破裂、心源性猝死
病理学 (Mallory , 30年代后期)
稳定的疤痕时间(6周) 心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展
不适当的体力活动→室壁瘤 回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑
• 逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日
常娱乐活动）
• 运动能力达4-6METs
Ⅱ期康复治疗内容
• 室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、
家务活动、园艺活动。
• 活动强度为40-50%最大心率。
Ⅱ期康复运动监测
• 一般不需监测
• Holter监测 • 门诊随访
卧床休息的不利影响
卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%
卧床休息(7-10天 )

直立性低血压 循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速 血粘度↑→血栓 卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15% 肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓ 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓
• 血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞
• 心理压力加大，抑郁症发生
体力运动对冠心病心肌梗塞的有利 影响
• 促进脂肪和碳水化合物的代谢
• 减轻体重和调整血脂
• 维持和增强活动能力
• 改善血管内皮功能
• 冠状动脉侧枝循环形成？
• 提高自信心，减轻心理压力
运动对冠状动脉的影响
• 结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑ • 侧支循环：血流量↑ • 血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑ • 扩张能力：改善内皮功能
卧床对早期心梗病人的有利影响
• 基础代谢减低
• 减轻心脏压力，减轻心脏负荷
• 降低交感神经活动
• 减少和防止心绞痛及心功能不全的发生 • 减少和避免心脏破裂
长期卧床对心梗病人的不利影响
• 运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩
• 呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎
• 消化系统：食欲减低，便秘
心脏康复的概念和意义
马东星 博士 副主任医师
武警总医院心内科 武警部队心血管介入治疗中心 武警部队心脏病研究所
WHO心脏康复定义
心脏康复（Cardiac Rehabilitaton)
要求保证使心脏病人获得最佳的体力、 精神及社会状况的活动总合，从而使 病人通过自己的努力能在社会上重新 恢复尽可能正常位置，并能自主生活。
早期分级活动方案（61年，Cain）
—有效性、安全性
心肌梗塞后早期活动(续）
• AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮）
第一期心脏康复或住院期心脏康复方案 （Wenger）
• 出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）
危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、 猝死）
• 家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法） • 运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）
↑血流、血管储备能力
心肌梗塞康复评估方法和应用
• 心电图、心电监测 • 动态心电图 • 运动心电图试验 • 超声心动图 • 核素心肌显像
冠心病心肌梗塞危险分级
低度危险患者
• LVEF≥50% • 无安静或运动诱发心肌缺血表现 • 无安静或运动诱发心律失常 • 无并发症 • 心电图运动试验≥6METs（发病后三周）
长期卧床→焦虑和压抑
心肌梗塞后早期活动
“坐椅子” （40年代，Levine和Lown）
→ 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂→回心血量↓→ 每搏量↓→心脏作功↓
实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）
早期活动（50年代） AMI 4周
（Newman ）
步行3-5min
Bid
14天内 （Brummer）
运动训练持续时间：6-48个月 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关
现代心脏康复包括
医学康复 教育康复 职业康复 社会心理康复
医学康复是应用临床医学方法为康复服
务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的
功能康复创造条件。
多学科：心血管内科 外科 理疗科 多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学 多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序
心脏康复的功绩在于开展对心血管 疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级 预防，降低心血管病发病率和病死率。 心脏康复是一个多学科、多门类、多形 式的综合性医学保健模式。
冠心病心肌梗塞康复目的
• 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐
等方面都达到理想状态
• 减慢或逆转动脉粥样硬化过程 • 减少再次心梗或心血管病死亡的危险
Ⅰ期康复目标
• 减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影
响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和 焦虑，促进体力恢复。
Ⅰ期康复治疗内容
• 卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和
床下活动，个人生活自理，步行训练等 • 训练监护：心电监测、血压监测 • 活动强度：不应出现任何症状，心率增加 10-20次/分
Ⅱ期康复目标