臂丛神经阻滞

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肱二头肌收缩 — 上干肌皮神经成分
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肌皮神经在上干的位置
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肱三头肌收缩 — 上干桡神经成分
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桡神经成分在上干的位置
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三角肌收缩 — 上干腋神经成分
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臂丛神经上干 — 腋神经成分
臂丛神经阻滞
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
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交流内容
臂丛的解剖 肌间沟入路臂丛神经阻滞 锁骨上入路臂丛神经阻滞 锁骨下入路臂丛神经阻滞 腋路臂丛神经阻滞
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臂丛神经的解剖
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来源和组成
臂丛神经的变异很多 主要来源于C5 ~ T1的脊神经根前支
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上肢所有神经的分布
掌侧观
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上肢运动的神经支配
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臂丛神经阻滞的入路
1. 腋路 2. 锁骨下入路 3. 锁骨上入路
Kulenkampff
4. 锁骨上血管旁入路
Winnie & Collins
5. 肌间沟入路
Winnie
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进针方向（Winnie）
神经刺激器的设置
初始：1 Hz，1 mA 降低：0.2 ~ 0.4 mA
明确目标肌肉的收缩
注药1mL，观察肌肉收缩消失
注药前回抽，分次注药法
掌握药物的浓度
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神经刺激后应该获得的肌肉运动
肌皮神经 — 肱二头肌 桡神经 — 肱三头肌 腋神经 — 三角肌 胸神经成分 — 胸大肌
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上肢感觉的神经节段分布
掌侧观
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背侧观
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包绕臂丛神经的组织
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正中神经的分布
背侧观
掌侧观
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正中神经和桡神经
背侧观
掌侧观
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正中、桡神经和肌皮神经
背侧观
掌侧观
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腋神经的分布
背侧观
掌侧观
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第六颈椎水平的肌间沟为穿刺点
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放置体位
定位肌间沟
定位肌间沟的下段
确定穿刺点
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注意穿刺针的方向和角度
穿刺针向内，向尾侧30 ~ 40°同时略向后
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肌间沟入路操作视频
操作要点
平卧，头转向对侧
穿刺点：C6 水平肌间沟
2. 需要单独阻 滞肌皮神经
蛛网膜下腔注药
椎动脉注药
气胸
膈神经阻滞
刺伤锁骨下血管 刺伤腋血管
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问题
1. 臂丛神经由哪些神经根组成？这些神经根又组成了哪些干？ 2. 最早从上干发出哪根神经？ 3. 每个神经干又发出几个股（divisions）？ 4. 有几个神经束？说出他们的组成来源。 5. 腋神经从哪个束发出？哪个进路不能阻滞腋神经？ 6. 肌皮神经从哪个束发出？哪个进路容易遗漏肌皮神经？ 7. 臂丛神经有纤维成分支配胸部肌肉吗？ 8. 说出桡神经、正中神经和尺神经分别来自于臂丛神经的哪些神经束？ 9. 支配上臂和前臂内侧感觉的神经是哪两根？ 10. 刺激桡神经、正中神经、尺神经、腋神经和肌皮神经后分别出现什么样的
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超声引导：解剖示意图
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不同进路超声探头放置的位置
1. 肌间沟入路 2. 锁骨上入路 3. 锁骨下入路 4. 腋窝入路 5. 肱骨中段入路
运动反应？
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肌间沟入路臂丛神经阻滞
神经刺激器定位 超声定位
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肌间沟入路臂丛神经阻滞的适应证
适应证
肩部手术、上臂近端和锁骨外侧的手术 联合尺神经阻滞后可以行前臂和手部手术 置管后术后连续臂丛阻滞镇痛
主要阻滞水平
臂丛神经的上干和中干
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四种阻滞方法的比较
肌间沟入路 锁骨上入路 锁骨下入路 腋窝入路
适应症 缺点 并发症
肩部、锁骨和 上臂近端手术
臂丛神经置管
肱骨中段以下 上肢完全阻滞
肘部以下 臂丛神经置管
同锁骨下入路
尺神经支配区 域阻滞缺失
缺乏超声引导 阻滞较难
1. 穿刺针进针较深 2. 需要深度镇静 3. 肌皮神经可能遗漏
1. 受体位限制
C4和T2也可以加入
出椎间孔后行走于前、中斜角肌之间 椎前筋膜包围前、中斜角肌，并将臂丛神
经包裹在筋膜鞘内 在下行过程中不断组合，形成干、股、束，
并不断发出终末神经纤维
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4
臂丛神经的根、干、股和束结构
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5
终末神经的来源
脊神经根C5 ~ T1组成
上干（C5 和 C6）：发出肩胛上神经（C5 ~ 6） 中干（C7） 下干（C8 和 T1） 每一个干都发出
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肌间沟入路臂丛神经阻滞的禁忌证
1. 颈部感染 2. 对侧喉返神经麻痹 3. 对侧膈神经麻痹 4. 抗凝和溶栓治疗 5. 颈部解剖变异
外科手术 放疗后 创伤
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肌间沟臂丛神经阻滞 — 体位
去枕平卧位，头转向对侧。抬头，深吸气使肌肉标志更加清楚
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扪摸肌间沟
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胸大肌收缩 — 上干胸神经成分
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刺激上干 — 胸大肌收缩
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肩胛后肌肉群收缩 — 针尖过深，且偏外侧
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斜方肌收ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ — 针尖过深
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膈肌收缩 — 针尖位置过浅，且偏内侧
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以下肌肉收缩说明针尖位置不好
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颈部
肌间沟：干（上、中、下） 锁骨上：干和股之间 分出：肩胛上神经
锁骨下
股（前、后） 束（内、外、后） 分出：腋神经、肌皮神经、肩
胛下神经、胸背神经、上臂内 侧皮神经和前臂内侧皮神经
腋窝
终末神经
正中神经 桡神经 尺神经 肌皮神经
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上肢的感觉神经支配
前股
外侧束（上、中干的前股合并组成）
▪ 肌皮神经（C4 ~ 7）和外侧胸神经
内侧束（下干的前股组成）
▪ 尺神经（C7, 8, T1）、内侧胸神经、前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经
外侧束和内侧束共同组成正中神经（C 5 ~ 8, T1）
后股
后束（上、中、下三干的后股合并组成）
▪ 后束：桡神经（C 5 ~ 8, T1） 、腋神经（C 5, 6）、肩胛下神经和胸背神经