我国健康险的发展现状

我国健康险的发展现状、困境与出路

学号：I01114274 姓名：杨训静

摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。本文分析了我国健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展健康保险的相关对策。

关键词：健康险、现状、对策

一、我国健康保险市场现状

我国的健康险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时点，时至今日，已取得了不小的进步。保险产品在不断地丰富，保险保障范围也在不断扩大，保险市场越来越完善。然而，从微观层面来看，我国健康险的覆盖面还是很有限的，我国的医疗费用支持与发达国家相差悬殊。而且我国保险市场上的健康险的发展仍然存在着许多的缺陷。

二、我国健康险面临的困境

1 、有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。

随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争，而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。

2 、我国商业健康保险经营专业化水平较低

从国际市场来看，商业健康保险经营的专业化程度较高，保险公司与医疗机构形成了风险共担、利益共享的合作机制。美国健康保险市场上的保险产品种类繁多，具有组合灵活、可按需选购的特点，消费者的选择范围很广。同时，提供健康保险的保险机构繁杂，既有商业健康保险公司，又有非营利性的健康保险组织，各类健康保险机构纷纷采用健康管理模式直接参与医疗机构的管理。而在我国，健康保险只是作为保险产品而存在，对于健康风险的管控方面仍存在不足。

3、我国商业健康保险中逆选择现象及道德风险问题严重。

我国商业健康保险中逆选择现象及道德风险问题严重，主要表现在被保险人及医疗服务机构上。逆选择是保险领域普遍存在的问题。一方面，在商业健康保险中表现为风险水平高的投保人即易发生疾病风险而发生医疗费用的人群更愿意参与风险分摊，进而投保商业健康保险，从而影响保险公司费率的计算；另一方面，参与商业健康保险的被保险人由于“有保在身”，不存在负担过重医疗费用的忧虑，因此也不会将节约开支的治疗方案作为首选。与此同时，医疗服务机构为寻求收益上的“最大化”过度使用医疗资源，给患者增加医疗费用负担的同时也增加了经营商业健康保险的保险公司的理赔负担。

4、商业健康保险市场基础建设不足

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。在人才资源方面，健康保险迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等，而我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，

所以，加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。

三、我国健康险发展出路

1 、营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识增强社会各界的保险意识以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视政策支持、企业欢迎、百姓拥护。

2 、健康保险应专业化经营

健康保险与其他险种相比，其在理赔、核算方面有独特之处，这就需要专业化的经营才能保证其健康有序迅捷的发展。这样的专业化主要体现在以下几个方面：专业化的人才：保险作为一个专业性很强的金融产品，其对从业人员的综合素质都有很高的要求。针对健康保险，这种专业性会体现得更明显，对于医学、法律人才的需求缺口。一直是困扰我国健康保险行业发展的阻碍。由于健康保险的特殊性、不确定性会给承保理赔带来很大的风险。由于不确定性对于一个特定的人群来说．某种疾病的发病概率或许可以通过科学方法进行预测；但对于个人来说。是否会发病却很难估计疾病的突发性和随机性，决定了医疗服务消费的不确定性。因此。专业化的人才培养应是健康保险发展的重要条件。

3 、加强监管，完善法律体制。

世界上大多数发达国家，在进行各项经济活动时都有完备的法律法规作支撑，保险经营同样如此。对于商业健康保险来说，无论是在以国家卫生服务体制为主导实施全民福利性医疗保障的英国，还是在社会保险与商业保险相互竞争的德国，抑或是着重发展商业健康保险的美国，其发展都离不开法律的依据与支持。在我国，已经实施的《健康保险管理办法》为商业健康保险的经营提供了规范准则，而对于监管方面的法律以及商业健康保险参与全社会医疗保险体系的政策法规还有待完善，同时也亟待政策的支持。

4、关于市场逆选择和道德风险

市场逆选择与道德风险并非健康险的独有问题，一切保险业务都会面临客户的逆选择风险。健康险公司为有效降低逆选择和道德风险带来的损失，应从以下两方面注意。

条款设计时的风险控制，通过条款设计增加费用分担控制是控制医疗费用并降低健康保险道德风险的首要策略。因为当被保险人分担了部分医疗费用以后，可以增加其费用意识。有利于最终降低医疗费用，所以几乎所有的健康保险合同中都广泛采用费用分担条款来进行风险控制，常用的方法包括设置免赔额、自付比例和给付现额等。在团体健康保险中，投保单位费用分担的形式还包括建立共保基金和风险基金等。此外，在健康保险条款设计时保险人还采用设置等待期，规定除外责任和各种限制条件。如服务项目限额和总额限制等其他方法进行风险控制。

理赔时的风险控制，传统的健康保险采用被保险人到医疗机构就诊后，再向保险公司申请赔付的方式，为了防止医疗机构滥开药品，提供不必要的医疗服务，保险人都必须与医疗机构进行密切的合作，合作中最初大多采用与医院签订“定点医院”合同的方式，通过定点医院的设立，可以为被保险人的理赔审核提供便利，同时也为今后保险人进一步加强对医疗服务过程的控制奠定了基础，对医疗费用的影响因素进行定量描述和分析可以为健康保险理赔审核和定点医院管理提供技术标准和数量依据。