久痢(溃疡性结肠炎)诊疗方案

久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案（2016年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。

（1）有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。

（2）病程较长，多在4-6周以上，常持续或反复发作。

（3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。

（4）结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。

2、西医诊断标准：参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。

（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。

（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，或常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；

②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；

③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥型黏膜等。

（3）钡剂灌肠检查：

①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；

②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；

③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

（4）黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。

活动期：

①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

②隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期：

①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；

②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；

③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；

④潘氏细胞化生。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断：

①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。

②同时具备以上条件（1）和（2）或（3）项中任何一项，可拟诊本病。

③如再加上（4）项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3-6个月，观察发作情况。

⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。

①临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。

②严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度：介于轻度

和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温大于℃，脉搏大于90次/分，血红蛋白（Hb）小于100g/L，红细胞沉降率大于30mm/1h。详见Truelove分度表（表1）。

表1：Truelove和Witts UC分度表*

项目轻度重度

粪便（次/天）

便血

体温（℃）脉搏（次/分）

Hb

ESR（mm/1h）

＜4

轻或无

正常

正常

正常

＜30

＞6

重

＞

＞90

＜5%

＞30

*中度介于轻、重度之间

③病情分期：分为活动期和缓解期。Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，较为简单实用，见Sutherland DAI表（表2）。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。

表2：Sutherland DAI表

项目计分

0123

腹泻

出血黏膜表现医师评估正常

无

正常

正常

超出正

常

1-2次/

天

少许

超出正

常

3-4次/

天

明显

超过正常

5次/天

以血为主

重度易脆伴

渗出

病情轻度易

脆

轻中度易

脆

中

重

注：总分为各项之和。≤2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动。

④病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾区以远）、广泛结肠（脾区以近）、全结肠。

⑤肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。

（二）证候诊断

参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”。

1．大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2．脾虚湿蕴证：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弱或细滑。

3、寒热错杂证：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作，腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴，舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。

4、肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或黏液便，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦或细。

5、脾肾阳虚证：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，行寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。

6.阴血亏虚证：排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

二、治疗方案