老年性便秘首次病程记录

首次病程记录

姓名：田知才性别：男床号：03病区：住院部住院号:20140371

记录时间：2014.04.15 10:30

患者、田知才、男、81岁、革勒车镇岩板村6组

病例特点：1.反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天

2.自诉30年前无明显诱因出现排便困难，反复发作、伴大便性状的改变、及排便习惯的改变，无粘液脓血便，里急后重，呕吐发热等不适。30年间反复发作病情逐渐加重，近5天上述症状反复，3天前出现排尿不畅。在院外行相关治疗（具体不详）病情无明显好转，今来我院求诊，门诊以“老年性便秘”收治入院。起病以来精神饮食睡眠欠佳，大便如上，小便如常。

3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。

4.PE：体温（腋温）36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压

136/86mmHg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：缺

诊断：1.老年性便秘

2.前列腺炎

3.慢性支气管炎

诊断依据：1.患者、田知才、男、81岁、革勒车镇岩板村6组

2.患者因“反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天”入院

3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。

4.PE：体温（腋温）36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压

136/100mmHg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

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胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

鉴别诊断：1.直肠肿瘤

2.慢性结肠炎

诊疗计划：1.完善相关辅检（大便常规）

2.行对症支持治疗

3.请示上级医师查房

医师签名

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