新版病历书写规范与解读

一、病历书写的基本要求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整 禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
剪贴、字出格及垮行。
2、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写六要素(新规)
1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能原因或诱因 2，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述 3，伴随症状 4，诊治经过 5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6，其他疾病未愈：现病史另段述
a，病因、解剖、功能、并发病诊断 风湿性心脏病 风湿活动 病因诊断 二尖瓣狭窄及关闭不全 解剖诊断 左、右室增大 病理诊断 心功能Ⅲ级 功能诊断（病生诊断） 心房纤颤 并发症诊断 b，疾病分型、分期诊断 慢性支气管炎 喘息型 急性发作期 高血压病3级 极高危
2，诊断不明者：症状＋待查 必须要有1~ 2个可能性诊断
日期填写：
一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分，
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
住院病历书写要求及内容
住院病历记录(完整的)
一般项目：
4、修改：
写错字句：在错字上划双线，
保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正
上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名
72小时完成
已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧） 注明修改日期（在签名右下角）
每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写 严禁大段修改和补充！
二、书写注意点
入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写 入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师 入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等 入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录 他科疾病未愈：现病史另段述 表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画“/”
（２个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）
诊疗计划
首次病程记录错误例举
2009.7.5 11:30 Am
首次病程录
患者因间歇性发热 4月入院。体查见病人一 般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑 结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂 音，腹平软, 肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou, 感染性心内膜炎, 准备做血培养, 心脏超声及胸 片检查，暂行对症治疗, 观察体温变化, 待检查 结果出来再定特殊治疗方案。 张XX
(诊断书写的要求)
初步诊断
一、重度颅脑外伤 1.脑挫裂伤,硬脑外血肿 2.颅骨骨折 3.头皮裂伤 二、胸外伤 1.右第6-9肋骨折 2.右液气胸 三、外伤性休克
门诊病历书写的基木格式
1、就诊日期、科室。 2、主诉 3、现病史 4、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果 6、诊断 (右下方写) 7、诊治意见 8、医师签名 初诊：六有一签名 复诊：五有一签名(无过去史)
3，检查部位：（顺序填写
望.触.叩.听） 头部→颈部→胸部→腹部→会阴部→肛门 →四肢脊椎→神经系统
体格检查要求 ：
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行 体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
错例：体 查 记 录
T 37.5℃ R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90次/分
发育一般，营养中等，神清合作，自动体位， 慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。
生育史:
末次月经日期、绝经年龄、痛经等， 有固定的记录格式 妊娠次数、分娩次数，有无流产 计划生育情况等。 男性患者有无生殖系统疾病 类似疾病 遗传疾病
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
体格检查
书写内容：
1，生命体征：体温 脉率 （独行写） 2，一般情况
呼吸 血压
A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况 B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣 C，浅表淋巴系统
新版病历书写规范与解读
上海市北站医院
杨荣平
序
言
病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。
改错：
首次病程记录没有按要求内容及格式记录：
病例特点、诊断及诊断依据 鉴别诊断、诊疗计划及措施
（尽可能在次日晨主治查房前完成）
首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊：普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院)
急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
3、病历完成时限要求
病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
发热待查 变应性亚败？
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未
页右侧，由书写入院病史者签名
4，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定
的诊断，必须48小时内完成，签名并注明日 期时间。在页面中线左侧
5，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断
患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院” 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院
现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检
查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病 情缓解出院......近1周来头昏, 发热, 体温38-39 0 C, 四 肢和胸部皮肤先后发现出血点, 伴轻咳, 无痰, 无畏寒、寒战、今要求化疗入院。
肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数
确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
Hale Waihona Puke 错误举例活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精 炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
主
诉
要求：症状（或体征）＋时间（持续） 强调（5点）：
1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天 2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周 3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天……兰尾炎
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天 5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天
改 错：
1，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P
2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是
重要的阴性体征，不能一带而过。
3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。
4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，
不能先描写胸再返回至颈部。
辅助检查
书写内容:
入院前重要检查（与本病诊断有关）
要 求：
1, 标题（辅助检查）……独立一行
主诉 现病史 既往史 个人史 婚育 月经史
专科情况
辅助检查 病历小结 初步诊断 入院诊断 修正诊断 补充诊断
家族史
体格检查
最后诊断
签名日期
入院记录: 无系统回顾及病历小结 病史体检可简明扼要、重点突出
入院记录首页面填 写
要求：
1，楣栏必填 2，有项必真 3，格式对齐
一般项目
强调
1, 姓名、年龄、性别与首页一致 2，地址: 农村写到乡、村。 城市写到 ？号？室 3，职业：应写具体工种或工作 4，籍贯：写到省市（县） 外籍写明国籍
急诊留观记录（新规）
记录内容：
病情变化 诊疗措施 患者去向 遇危重抢救参照住院病历抢救记录
各种记录书写要求
一、病程记录
首次病程记录
1，由经治医生或值班医生书写 2, 一般……8小时之内完成 急诊、抢救……结束后6小时内补记 注明抢救完成时间及补时间 3，需另页书写……先写时间与日期 同行适中位臵中写：首次病程记录 4，内容：病例特点 拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断)
既往史
1，一般健康状况 5，手术外伤史 2，疾病史 6，输血史 3，传染病 7，食物或药物过敏史 4，预防接种史 8，系统回顾(大病史)
个人史
1，出生地 5，居住条件 2，居留地 6，生活习惯 3，烟酒药物嗜好 7，冶游史 4，职业与工作条件
婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史: 如初潮年龄、月经周期、行经天数、
每张记录用纸必须填写楣栏及页码
告知委托书、各类知情同意书：
以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见
书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准)
外 文 缩 写——世界通用惯例 杜绝自造字,错别字
各种检查报告单：
按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告） 并在其顶端（左）注明日期及检查项目， 结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅
从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来， 在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规 范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生 部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。
诊断及签名
初步诊断： 主病在先，次病在后
本科在先、他科在后 先写病名，后记其它
最后诊断： 主治医师审查签名
确 诊 日 期
诊断提醒 :
疾病名称填写要确切规范 !
例：冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发 慢性支气管炎急性发作 脑梗 脑梗塞或脑梗死
诊断方面几点说明及有关概念
1，某些疾病诊断尽可能有：
门急诊病历
圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料 红墨水笔（住院病历）:
上级医生修改、签名 过敏药物 医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录（手写病历） 化验单检查阳性结果
3、病历完成时限要求
危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加
以注明抢救完成时间和补记时间）
一
般： 24小时内完成
2, 注明……日期、医院、检查项目、结果 检查号（新增） 3, 无资料………写空缺。
例：2009年7月5日中山医院肝功能报告（检查号为6754）：
谷丙转氨酶（ALT）200单位
病史小结（大病史需要）
要求：
（100 —— 300 字）
简 病 阳 阴 有
明 史 性 性 关
扼 要 结 结 检
要 点 果 果 验
本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签 名，主治医生红笔审签并注明日期
6，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写
住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期
7，左侧排列顺序：1，入院诊断 2，修正诊断
3，补充诊断 4，最后诊断
诊断范例
(诊断书写的要求)
例如:外科系统
一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏 迷, 呼吸困难, 鼻翼煽动，血压80/50mmHg, 左 侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右 胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音 及呼吸音弱,可闻干湿性罗音. 头颅CT提示颅骨 骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及 液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。 1.该病人是什么病 ? 2.如何写其诊断 ?