肛肠科手术麻醉

聊聊肛肠麻醉那点事儿
2016.8.20
基础知识介绍
麻醉方式：
1、局部麻醉： 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域麻醉 神经阻滞
2、椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 硬膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 腰硬联合麻醉 骶管阻滞 3、全身麻醉：
4、复合麻醉 5、基础麻醉
吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 静吸复合麻醉
局麻
1.反流误吸和吸入性肺炎：全麻患者死亡的重要原因之一 （1）减少胃内容量和提高胃液pH （2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力 （3）保护气道，支气管冲洗、纠正低氧血症、激素、气管镜检查、 抗生素 术前禁食水，通常禁食6～8小时，禁饮4小时，小儿可以控制在2 小时 术中备吸引器吸痰管 2. 恶心与呕吐：发生率为20%～30%，既往有相关病史、女性和吸入麻 醉相对发生率高 药物：丁酰苯类、吩噻嗪类、胃动力性药、抗胆碱能药、抗组胺 药、5-羟色胺拮抗剂 3.低氧血症、通气不足：舌后坠 头后仰提下颌，地包天，鼻咽口咽通气道



肛肠科患者的麻醉
患者特点

长期 病痛折磨 焦虑紧张 抑郁 手术方案 术式 微创 术后疼痛 肛门功能恢复 部位隐私




时间线学习
筛查病人

1、健康史及相关因素：现病史、既往史、家族史、过敏史、用药史 、手术麻醉史…


2、身体状况：局部、全身、辅助检查
心 肺 3、心理和社会支持状况
对机体影响
（1）心血管系统：小A扩张→外周血管阻力↓ →静脉扩张→静脉容量↑回
心血量↓心排出量 ↓ → Bp↓ （2）呼吸系统：肋间肌麻痹→肺通气功能↓膈神经也阻滞→严重通气不
足或呼吸停止
（3）消化系统：交感神经× ，迷走神经相对↑ ，胃肠蠕动↑ →恶心呕吐 （4）泌尿系统：腰骶段的交感神经× ，尿道括约肌↑ ，而逼尿肌↓ →尿 潴留
2.局部浸润麻醉

沿手术切口线分层注射，阻滞神经末梢 针斜面紧贴皮肤，进入皮内推药，桔皮样皮丘，皮丘刺入，分层注药 ，加压，张力性浸润，与神经末梢广泛接触

进针应慢，改变针方向时，先退至皮下，避免针干弯曲或折断
每次注药前应抽吸
注意极量，防局麻药毒性反应 感染及癌肿部位不宜局麻
3.区域阻滞

手术区，四周和底部注药，阻滞手术区神经干和神经末梢


包围注射，基底部
操作要点与局部浸润法相同，避免穿刺病理组织 优点：适用门诊小手术，身体情况差者或高龄者
4.神经及神经丛阻滞

颈神经丛阻滞 臂神经丛阻滞


上肢神经阻滞：正中神经阻滞、尺神经阻滞和桡神经阻滞
下肢神经阻滞：腰骶神经丛阻滞、坐骨神经阻滞
4.高血压：疼痛、低氧高碳酸血症、术中补液超荷、升压药应用不当、 吸痰刺激、其他如术后寒战，尿潴留膀胱高度膨胀
5.脑血管意外： 缺血性卒中（先前多存有脑血管病，脑血管供血不足） 出血性卒中（脑实质性出血和蛛网膜下腔出血） 6.恶性高热：家族遗传性亚临床肌病1/5万 吸入药去极化肌松药数小时触发 突发快速心律失常、体温急剧升高达45℃～46℃、肌僵直、严重缺 氧、酸中毒、高碳酸血症、高钾血症 多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭 丹曲洛林
并发证
1.头痛 常见并发症，麻醉作用消失后6～24h出现 2.尿潴留 膀胱神经恢复晚引起 下腹部手术刺激 会阴及肛门手术疼痛 患者卧床不习惯卧位排尿 严重者导尿治疗 3.下肢瘫痪 少见，粘连性蛛网膜炎造成，治疗效果差 4.马尾神经综合征 下肢感觉运动长时间无法恢复，大便失禁，尿道括约 肌麻痹 神经系统检查见骶神经受累 5.神经根损伤 电击样痛向单侧肢体传导 表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感 一般2周内多缓解或消失，但麻木感遗留数月

部位麻醉

患者清醒状态，麻药用于身体局部，机体某一部分的感觉神经传导功
能暂时被阻断，运动神经传导保持完好。

阻滞完全可逆，不产生任何组织损害

优点：操作简便、安全、并发症少、对患者生理功能影响小、恢复快 缺点：组织范围有限、肌肉松弛度差、注射时疼痛
局麻具体方法
1.表面麻醉



局麻药与黏膜接触 阻滞浅表神经末梢 难以达到上皮下的痛觉感受器,仅能解除黏膜产生的不适 角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉
术前准备

1、基础生命体征调节


择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导，作用部位在丘脑，而不抑制整 个中枢，兴奋大脑边缘叶


适用于14岁以下小儿手术，每千克体重5mg
不良反应：恶心呕吐、听视幻觉、恶梦等
异丙酚：起效快、维持时间短、麻醉深度易调节、停药清醒快、苏醒质 量高

肛肠外科手术，极度敏感紧张者尤其伴有颅压、眼压高者特别适用
全麻并发症
椎管内麻醉

麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根支配的区域产生麻醉 根据位置，分蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉 和骶管阻滞。
神经阻滞顺序：

交感神经→冷温识别觉→钝锐痛觉→触觉→运动神经（肌松）→本体
感觉

患者麻醉后通常会先感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、 运动消失至本体感觉消失（即感觉不到下肢存在）
局麻药分类
1.根据分子结构

酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
Fra Baidu bibliotek
2.根据时效的长短

短效：普鲁卡因45m 中效：利多卡因1-2h 长效：布比卡因、罗哌卡因5-7h
特点

普鲁卡因：毒性最小，穿透力差，1000mg 利多卡因：性能稳定、起效快、扩散穿透力强、治疗室性心律失常 400mg 布比卡因：起效快、时间长、感觉和运动分离、心脏毒性明显，一旦 发生，难以复苏,200mg 罗哌卡因：新型长效酰胺类、优于布比，感觉运动更分离，心脏毒性 小，血管收缩无需肾上腺素，对子宫胎盘无影响
全身麻醉：

麻醉药在体内产生中枢神经系统的暂时抑制 产生神志消失、遗忘、全身痛觉消失、骨骼肌松弛和反射抑制

对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和 调节，抑制完全可逆，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及
各种反射逐渐恢复。
氯胺酮：“分离麻醉”其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别。它选