射频消融治疗右室流出道室性早搏的

J Clin Electrocardiol ，2011，Apr.20．No .2

·临床研究·

室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，发生

人群相当广泛。包括健康人和各种心脏病患者。其中起源于右室流出道者占较大比例，多数患者无器质性心脏病，属于良性过程，以往学者不主张对其进行药物处理，只是出现明显的临床症状，影响生活与工作，且药物效果不好或不愿用药的情况，才推荐导管消融治疗；虽然ACC/AHA 未作认可，但是在介入治疗技

术日益完善的今天，导管消融术仍为这类患者提供了

新的治疗方法[1~3]。本文报告了2005年以来48例症状明显，药物治疗无效而患者要求积极治疗的起源于右室流出道的室性早搏的临床疗效和安全性。

资料与方法

1.一般资料

所有病例均来源于2005年1月至2008年12月住南京第一医院心内科行射频消融术的病例，男20例，女28例。年龄18～66，平均年龄（38±13）岁。患者在行射频消融术前均符合以下条件：①12导联

射频消融治疗右室流出道室性早搏的研究

谢义民贾海波＊严激＊＊

【摘要】目的探讨射频消融治疗右室流出道室性早搏（RVOT-VPC ）的临床效果和安全性。方法经常规体检、

生化检查、X 线胸片、心脏彩超、心电图等各种检查后入院。右室流出道室性早搏患者48例，采用起搏标测法，以心室起搏时12导联心电图与其临床室性早搏的图形完全一致作为消融靶点，以放电后：①早搏在10s 内消失；②出现同形早搏先增多后消失；③出现短阵性同形室速为消融有效标志，以静滴异丙肾上腺素后30min 内无右室流出道室性早搏出现为消融终点。结果46例患者取得即刻成功，手术失败2例，术后随访发现消融成功患者临床症状均消失，所有病例无新的恶性心律失常发生。结论对药物治疗无效的无器质性心脏病的右室流出道室性早搏行射频消融治疗成功率较高，并发症少，并能显著改善患者临床症状，是一种安全有效的方法，该技术可进一步推广。

【关键词】射频消融；右室流出道；室性早搏［中图分类号］R541.7R540.4＋1

［文献标识码］A

［文章编号］1005－0272（2011）01－096-03

Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular contractions from right ventricular outflow tract ,Xie yimin,Jia haibo*,Yan ji**

【Abstract 】Objective To explore the effectiveness and safety on radiofrequency catheter ablation of premature ventricular contractions from right ventricular outflow tract.Methods A total of 48patients with premature ventricular contractions from right ventricular outflow tract were enrolled,pace mapping is used.Pace maps with identical matches of PVC morphology in all 12surface ECG leads are indicative of the ablation target.The target of effect ablation include:1.PVC disappear in the 10s,2.A rapid ventricular reponse,followed by gradual slowing and complete resolution,3.appear identical QRS morphology to that of VT.successful ablation is defined as the noninducibility of VT with isoproterenol administation,during at least 30minutes after ablaton.Results 46patients achieved immediate success,operation failed in 2cases,postoperative clinical follow -up found that symptoms disappeared in successful ablation cases,and all cases no new malignant ventricular arrhythmia appear.Conclusion radiofrequency ablation of premature ventricular contractions from right ventricular outflow tract is a safe,effective technique.

【Key words 】radiofrequency ablation;right ventricular outflow tract;premature ventricular contraction

作者单位：安徽省淮北市人民医院（235000）

*南京市第一医院（210001）**安徽省立医院（230001）

通讯作者：严激

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临床心电学杂志2011年04月第20卷第2期

心电图及动态心电图证实为频发室性早搏（10000次/24h），且心电图提示起源于右室流出道（室性早搏在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以R波为主，V1导联呈左束支阻滞图形）；②室性早搏持续存在6~30（平均16.5±6.3）月；③有显著的临床症状，药物治疗无效或不能耐受长期药物治疗；④所有患者入院后经体检、常规生化检查、X线胸片、心脏彩超、心电图等排除器质性心脏病。

2.研究方法

术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，经右侧股静脉穿刺，常规置入右心室起搏电极和4mm 温控大头消融导管至右心室流出道，以大头导管作为起搏标测及消融导管。采用起搏标测和激动标测相结合的方法确定消融靶点。射频功率15~25W（控制温度于60~65℃之间）。以心室起搏时12导联心电图与其临床室性早搏的图形完全一致作为消融靶点，以放电后：①早搏在10s内消失；②出现同形早搏先增多后消失；③出现短阵性同形室速为消融有效标志，以静滴异丙肾上腺素30min后室性早搏不再出现为成功标志。

3.观察和随访

①术后常规心电监护24h，并于第3天复查动态心电图；②停用所有抗心律失常药物，于术后6个月复查心脏彩超及动态心电图1次，判断远期效果；③以后的随访通过门诊或电话通信随时报告自己的状况，如有特殊病情变化及时将相应的检查结果寄到我科或直接复诊；④每位患者建立档案随访至今。

结果

1.手术成功率与并发症

48例患者消融成功46例，成功率95.8%。手术失败2例，1例是因术中起搏不能诱发出室性早搏，放弃手术；1例是在标测过程中出现胸闷、心率、血压下降、超声心动图证实为心包填塞而终止手术，此患者经心包穿刺引流两日后未再有出血现象，拔除引流管后复查超声心动图未再见心包积液。

2.术后心律失常的发生情况

46例消融成功患者术后均不用任何抗心律失常药物，术后1~3天内行动态心电图检查，其中42例无室性早搏，4例偶见室性早搏（2例与术前室性早搏形态不同，2例与术前室性早搏形态相同但是配对间期有所延长），2例偶见房性早搏；随访3~36月均未见室性早搏复发，消融成功患者术后临床症状均消失；所有患者随访均未见新的恶性心律失常出现，也无任何心脏事件发生。

讨论

既往对室性早搏消融的适应证强调：①药物及其他治疗无效或不能耐受；②未能找到器质性心脏病证据。但我们认为室性早搏患者可能存在器质性心脏病，而用目前的检查方法可能不易发现。

1.患者是否存在器质性心脏病

有文献报道：对于右心室流出道的室性早搏患者行心脏磁共振检查，发现高达65%患者有不同程度的心室形态异常，心内膜心肌活检也证实，部分病例心肌细胞肥厚、变性、肌束排列紊乱、间质纤维化等，RVOT-VPC多为异位点自律性增高所致，其消融过程及方法与室性心动过速大致相同，患者采用起搏标测方法，以起搏12导联心电图与室性早搏时心电图完全相同作为靶点，消融终点为RVOT-VPC完全消失，且静滴异丙肾上腺素后30min内不再出现。绝大多数病例经1~3次试放电即可取得成功，仅少数病例需结合激动标测。除了传统的心内接触式标测技术指导下的射频消融治疗以外，已有报告显示采用Carto或Ensite等心内非接触式标测技术指导大头导管进行定位和消融则具有靶点精细、准确，试放电次数减少，标测快捷等优越性[4，5]。

2.Ⅰ导联QRS波形态的定位诊断价值

本组手术结果还提示Ⅰ导联QRS波形态与早搏产生部位有关，Ⅰ导联呈R或RS型多起源于右侧游离壁；Ⅰ导联呈QS型多起源于间隔部位；而Ⅰ导联呈rS或rSr型多起源于前游离壁。另外，部分病例在标测导管到达靶点后早搏自动消失，这也为确定靶点提供了方便；另一些病例靶点区域电位振幅低，呈碎裂状，提示可能与疤痕有关。

3.术后随访的临床意义

术后复查动态心电图是判断形态是否成功的重要手段。本组患者复查结果与术中的即刻结果一致，说明采取早搏完全消失并观察30min的消融终点是比较可靠的。对术后很快出现频发室性早搏的病例，多提示消融不成功，但偶有例外。本组有一例患者术后1h出现频发室性早搏，但经观察很快消失，且复查动态心电图完全正常，随访3月无症状复发，提示短暂的复发可能与消融局部的水肿导致自律性增高

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