眩晕诊断与治疗

发作次数的意义
反复发作：BPPV、 Vestibular Paroxysmia (VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV)
首次发作 （呈持续性）： 前庭神经元炎 (VN) 后循环卒中 (PCI)
重要的体格检查
Dix-Hallpike 诱发试验 甩头试验（Head impulse test） 星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda) 立卧位血压 过度换气试验（30sec、3 min）
BPPV的病因假说
两 种 耳 石 症 模 式 图
各类BPPV的发生比例
后半规管BPPV（ PC-BPPV ） 水平半规管BPPV （HC-BPPV） 前半规管BPPV （ AC-BPPV ）
：70-90% ：10-30% ： 1-2%
原因：1、耳石比重>>内淋巴比重； 2、椭圆囊与半规管的解剖关系所决定。
1、先平卧左右摇头，使壶腹嵴顶耳石脱落 变成半规管耳石；或使耳石从水平半规 管前臂移位至后臂。
2、再按半规管耳石复位。 ----耳石大部分粘在壶腹嵴的半规管侧 （非椭圆囊侧）
患者眩晕症状明显、持续时间长、常伴恶心、呕吐
复位无效时Brandt-Daroff锻炼法
复位后残留症状
复位成功后患者眩晕及眼震消失， 但可有头昏、 头重脚轻等主诉, 可持续数天-周。
其他方法： Gufoni (侧躺-向地转头45°) Log-roll (180°) 健侧延长强迫卧位 (48h)
Barbecue复位方法（右侧受累）
1
2
3
4
Gufoni法—左侧
眼震向地： 向健侧倒
眼震离地： 向患侧倒
--均为向眼 震弱侧倒
Log roll （右侧受累）
HC-BPPV复位方法:壶腹嵴顶耳石症
----- Betahistine 有效
Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2011
原因： 耳石返回椭圆囊，改变了椭圆囊敏感性，有时 可出现椭圆囊危象 (Tumarkin crisis)。
2、一个被忽视的常见眩晕疾病
Disabling positional vertigo Nerve Vascular Cross-Compression
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋 眼震情况
周围
中枢
重
轻
轻
重
重
轻
短
长
常有
常无
下述
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
眼震类型
方向变化
固
视
甩头试验
周围 水平略扭转 常无垂直
不变
抑制
扫视
中枢 纯水平 垂直 可变
不抑制
无扫视
诊断眩晕--病史最重要
The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.
PCI（梗死）/后循环出血、MS 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：vestibular paroxysmia（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural) 激素改变等：偏头痛性眩晕
偶为水平半规管前臂耳石症
canalithiasis
cupulolithiasis
： 患侧
根据眼震类型及强度判断受累的水平半规管
水平向地性眼震 （半规管耳石）
水平离地性眼震 （壶腹嵴顶耳石） （偶半规管前臂耳石）
左侧明显 右侧明显
左侧 右侧
右侧 左侧
HC-BPPV复位方法: 半规管耳石症
Barbecue翻滚法（Lempert法）： 平卧后连续向健侧翻滚3个90°
(NVCC) Vestibular Paroxysmia (VP)
Lancet 1994;343;798
wenku.baidu.com
VP发病机理
类似三叉神经痛 神经血管处形
成异位突触 外部传入增多
致中枢过敏
VP眩晕发作特点
短暂（数秒-分钟） 反复（发作频率因人而异） 刻板（每次发作类似）
常安静时发作，也可由某些动作诱发； 常伴耳鸣、听力下降等症状； 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础
nystagmus
Particle Repositioning Maneuver
Semont Liberatory Maneuver
HC-BPPV
诱发试验：平卧侧头试验 (supine roll test)
HC-BPPV眼震特点及病因
水平向地性眼震：半规管耳石症 水平离地性眼震：壶腹嵴顶耳石症
基底动脉型偏头痛诊断标准
至少有 2次 发作符合标准 2-4 ； 至少有以下 2种 可逆性先兆发作（后循环区域）:
1）构音障碍 2）眩晕 3）耳鸣 4）听觉减退或重听 5）复视 6）双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉症状
基底动脉型偏头痛诊断标准
7）共济失调 8）意识水平下降 9）同时性双侧感觉障碍 至少有以下1项： 1）1种先兆症状持续≥5分钟和/或不同症状
缺乏证据的理论假设
椎-基底动脉系统的TIA 椎-基底动脉供血不足(VBI） （rotationary VBI）
头位不恢复眩晕症状不缓解，可伴其他后颅窝症状
概念
Vertigo Dizziness
(lightheadness) Disequilibrium Presyncope
什么是眩晕 ？
偏头痛性眩晕诊断标准
二、可能MV 1、中度以上的前庭症状发作； 2、至少有以下一项：
1）有符合2004年ISH制定的偏头痛发作史； 2）眩晕发作时出现偏头痛； 3）偏头痛特异的诱发因素引起的头晕如：
耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善 病程<3年、单侧效佳
药物治疗无效可手术减压
75%有效 （眩晕）
3、偏头痛性眩晕
Migrainous Vertigo (MV) Migraine associated Vertigo Migraine associated Vestibulopathy Vestibular migraine
（而不是指处于某一位置时的眩晕发作） 最常见的体位变化：
躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身
BPPV的病因假说
半规管耳石症 (canalithiasis) （常见） 或 (canalolithiasis)
耳石游离于半规管 壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis) （少见）
耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中
BPPV是最常见的周围性眩晕症 （国外：占周围性眩晕的17-20%） （国内：占眩晕门诊的40-50% ） 平均起病年龄：54岁(11-84岁) 女:男=2:1； 107/10万/年
BPPV的最基本表现
位置性眩晕 (positional vertigo) 变位性(positioning)眩晕更合适强调因 体位变化而出现的眩晕发作 A B
———Thomas Lempert
眩晕诊治的现状
教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志
2010；43（5）：369
头晕/眩晕
X片/CT/MRI
骨质增生=颈椎病
TCD
血流速度快=VBI
眩晕的特点
① 总是两侧前庭兴奋不一致； ② 总是呈短暂性； ③ 总是运动后加重。
与眩晕相关的传入和传出通路
70%
前庭传入
前
庭 视觉传入
中
深感觉传入
枢
前庭眼反射
眼球运动
眼震
前庭脊髓内 外侧束
四肢躯干 颈肌张力
倾倒斜颈
前庭网状支
自主神经
恶心呕吐
病因
临床表现
前庭神经传入通路
周围 中枢
周围性、中枢性眩晕区别
问诊内容
1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡? 2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素：体位改变？压力变化？ 4. 发作次数：首次或反复发作? 5. 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6. 既往史：耳疾、高血压、糖尿病等 7. 其他：偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD Vestibular 数分钟：后循环缺血PCI（TIA） Paroxysmia 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） 数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、
Dix-Hallpike test
Head impulse test
必要的辅助检查
前庭功能检查（变温试验、电测听、BAEP等） 影像学检查（ 头颅MRI 、 颞骨CT等）
头颅MRI指征：
单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性； 急性眩晕 + 甩头试验阴性； 急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部）； 急性眩晕 + 任何中枢阳性体征 急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现） 进行性听力下降
眩晕治疗原则
眩晕恢复期的治疗
促进前庭恢复药物（敏使朗） 加强前庭康复训练
目的：促进前庭中枢的代偿
改善平衡功能和步态
长征医院眩晕门诊1750例疾病分布图
BPPV、VP、MV、MD ----门诊常见 PCI、VN ----门诊少见
常见反复发作的眩晕疾病
BPPV+VP 和 MD+MV
1、Benign Paroxysmal Positional Vertigo
VP首发症状
眩晕（60%） 耳鸣（30%） 听力下降（5%） 面肌痉挛（5%）
辅助检查：BAEP
MRI显示4 种压迫类型
诊断标准
A. 持续数秒-分钟的短暂头晕发作； B. 发作期间出现步态或姿势不稳； C. 常于静息时出现发作，或可由过度换
气、头位改变所诱发； D. 无中枢性眼球运动障碍疾病； E. 抗癫痫药物治疗有效。
眩晕治疗原则
对因治疗
BPPV： 手法复位 PF、SSCD、VP： 手术 PCI： 溶栓、降纤等 MD： 脱水、限盐 VN： 激素治疗
眩晕治疗原则
急性期对症治疗控制眩晕症状（4类药物）
抗组胺类药物：非那根、晕海宁 多巴受体阻滞剂：氯丙嗪 GABA类： 安定 抗胆碱类药物：654-2、阿托品 ---- 缺点：抑制前庭中枢代偿，使用＜72小时
眩晕诊断与治疗
长征医院神经内科 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位 Brown 报道占第2位 Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩晕诊治的现状
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
PC-BPPV的诊断
病
史
+
Dix-Hallpike诱发试验
(每个病人均应检查)
(无须其他辅助检查)
Dix-Hallpike test
BPPV：眩晕的五大特征
Latency Transience Reversibility Fatiguability Up-beating torsional
连续发生超过5分钟； 2）每个症状持续≥5分钟和≤60分钟 头痛在先兆期或先兆后60分钟内发作； 排除其他疾病。
基底动脉型偏头痛诊断标准严格
眩晕只是先兆之一，必须出现其他先兆； 眩晕时间有严格限定（5~60分钟）； 一次发作中必须同时出现眩晕和头痛； 按此标准只有10%的头痛眩晕患者符合诊断；
补充标准
发作中或永久性听力下降或 单侧耳鸣
发作时前庭/耳蜗功能下降
Neurology 2008;71:1006-1014
VP诊断标准
肯定VP：诊断标准4 诊断标准3+补充1
可能VP：诊断标准3 诊断标准2+补充1
药物治疗
卡马西平、oxcarbazepine、加巴喷丁等 药物有效性 ：眩晕程度下降至 15 % 眩晕时间下降至 11 % 发作频率下降至 10 %
----导致提出“Migrainous vertigo”标准
偏头痛性眩晕诊断标准
一、肯定MV 1、中度以上的前庭症状发作（前庭症状指旋转性眩晕、
其他自身或外界物体移动的幻觉、 位置性眩晕、 头部运动不耐受等）； 2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准； 3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛症状： 偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆； 4、排除其他疾病。