头颈部肿瘤综合治疗进展

CTV2 CTV3
(70/2Gy)*
(60/2Gy) *
(50/2 Gy)*
60/2.4 Gy
-
50/2 Gy
否
口咽（早期 ）
30
66/2.2 Gy
60/2 Gy
54/1. 8 Gy
Lee 等人 是
Chao 等
人
是
鼻咽 所有部位
33
70/2.12 Gy
59.4/1.8 Gy
-
35
70/2 Gy
63/1.8 56/1.
Gy
6 Gy
原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率(%)*
临床双侧淋巴结 临床仅对侧淋巴结 双侧淋巴结临床阴性，
阳性
阳性
病理阳性
口腔舌 部
12
-
33
口底
27
-
21
舌根
37
-
55
扁桃腺
16
2
-
咽侧壁
50
Байду номын сангаас
-
37
梨状窝
49
6
59
声门上
39
2
26
喉咽
-
-
15
Robbins 分区 分区 术语
颈部淋巴结的划分和定义* 定义
-
同侧淋巴结区+对侧淋巴结区 (II~V区)
同侧淋巴结区+对侧淋巴结区 (II~V区)
颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率*
作者
＜1cm
淋巴结大小（cm）
1~3
>3
Johnson 等人
-
65
75
Snow 等人
22
52
74
Synderman 等人
-
38
67
Carter 等人
17
83
95
Hirabayashi 等人
Ⅴ
副神经链淋巴结
Ⅵ
前区
包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁 骨 （为了描述，Ⅴ区可以根据划分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的相应上下水平平面进一步分为上、中、下 区）
包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉鞘的内缘
Ⅶ
上纵隔淋巴结组
包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结
67
鼻咽癌 97（4年）
98（4年）
88（4年）
126
多部位 92（3年）
83（3年）
85（3年）
单纯或术后IMRT的靶区规定
靶区 GTV1
CTV2 CTV3
单纯IMRT
高危术后IMRT 中危术后IMRT
根据临床和影像肿瘤 边界（原发灶和肿大 淋巴结）*,**
手术床软组织 受累或有淋巴 结包膜外受侵 的淋巴结区域
原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区
原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区
临床靶区1周围选择性外放 临床靶区1周围选择性外放
临床靶区1周围选择性外放 临床靶区1周围选择性外放 临床靶区1周围选择性外放
临床靶区1周围选择性外放
任何T N0
原发肿瘤靶区
临床靶区1周围选择性外放
临床靶区（CTV）3 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区(Ib~V区, 咽后淋巴结 )
3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于 敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比
4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例 增加
头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存 率分类比较
解剖部位
口腔癌 T1-2 T3-4 口咽癌 T1-2 T3-4 喉癌 T1-2 T3-4
常规照射(%)
3D-CRT VS. IMRT
射线强度 剂量分布 剂量分割 计划多重性
3D-CRT
凸形 常规分割 多个亚计划
IMRT
靶区内调节
凹形 同时推量加速
(SMART)
单一计划
IMRT
• 头颈部肿瘤IMRT适应证
– 鼻咽癌 – 副鼻窦肿瘤 – 标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤 – 颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤 – 靠近脊髓或脑干的肿瘤 – 其他靶区形状不规则的肿瘤
43
-
81
需要注意的问题
准确阅片
判断肿瘤的部位与范围
准确勾画靶区
– GTV－－－注意隐蔽部位的肿瘤 – CTV－－－根据肿瘤浸润生物特性，给予合适范围 – 邻近的敏感器官
合理授予处方剂量
– 靶区的总剂量和分次剂量 – 敏感器官的限定剂量
合理授予不确定因素
– 体位移动度 – 器官移动度
头颈 鼻部 咽肿 癌瘤 IMIRMTR流T程 流图 程图
鼻咽癌IMRT流程图
适适合的的患者
适合的患者
体位确定及固定
体 位确 定及 固定
准备准准阶段备备阶阶段段
计划确认
计划设计
确定靶区
CT扫描
计计划确确认
剂量验证
计划阶段
计 划设 计
治疗验证
确确定靶靶区
实施治疗
CT扫描
QA验证计计及治划疗 阶阶段
剂 量验 证
后加速超分割
58.8% 37.2% ρ=0.0001
*口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显
K.K.Fu
改良(大小野)加速超分割照射方法
• 常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间 隔6-8小时，照射野不变(BID)
• 改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间 隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤， 第二次照射改用大野，包括可能受侵范围 (MBID)
治疗验证 QA验证及治疗
实实施施治治疗
作者 Butler 等人 Dawson 等人
经选择的已发表头颈部IMRT系列所报道结果
病例数 20
部位
局部控制（% ）
局部区域控制 （%）
总体生存（%）
多部位
未知
85*
未知
58
多部位
未知
79（2年）
Lee 等人
Chao 等人和 Ozyigit等人
75（5年）
未知
头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望
• 手术治疗：手术风险大，功能器官保护差 • 放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作
用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。 • 靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作
用，目前仍在临床试验中 • 提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将是寻找
5
24
超分割* 后1.5
10
6~8
改良加速 先小野后大野
超分割*
1.6
10
6~8
超分割照射的理论基础
1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小 时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大 于正常细胞
2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可 加大部分早反应肿瘤的损伤
*其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。
肿瘤部位 鼻咽 上颌窦
口腔 颊，磨牙后三角 口腔舌部 口底 口咽 扁桃腺 舌根 软腭 下咽*** 喉咽 声门
声门上
临床表现 任何T N0 T1,T2 N0 T3,T4 N0
颈部阴性淋巴结的临床靶区勾画指导建议*
手术和解剖标记
Ⅰa
颏下淋巴结
包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体
Ⅰb
颌下淋巴结
Ⅱ
颈内静脉淋巴结上组 包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底
Ⅲ
颈内静脉淋巴结中组 包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜
Ⅳ
颈内静脉淋巴结下组 包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨
调强放射治疗(IMRT)
• IMRT治疗头颈肿瘤的优势
– 允许更好的适形剂量分布 – 可制定以避开主要OARs、增加靶区照射剂量为目
的的治疗计划 – 可产生包含中线原发肿瘤（如喉、甲状腺和颈部两侧
淋巴结）的凹面剂量分布 – 器官移动较小，靶区照射准确 – 可降低PTV中的剂量分布的不均质性
• 更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能
总的放射治疗时间与5年生存率的关系
Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果：
OTT 例数 % 5年无复发生存率% 危险度 p值
<40天 102 12
81%
1.451 <0.0001
40~45天 405 46
74%
46~50天 258 30
64%
>50天 103 12
53%
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399~412
头颈部肿瘤放射治疗及靶 向治疗进展
何侠
头颈部肿瘤概况
• 发病率 头颈部恶性肿瘤(Head and Neck Cancer, HNC)发生率约为14/10万 占全身恶性肿瘤的16% -40% 全世界每年新发病例约500万,2/3为Ⅲ、Ⅳ期
– 头颈肿瘤的死亡率约50％
• 病理类型
– >90％头颈肿瘤为鳞状细胞癌 (SCCHN)
临床靶区（CTV）1 原发肿瘤靶区
临床靶区（CTV）2 临床靶区1周围选择性外放
原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区
临床靶区1周围选择性外放
T1,T2 N0 T3,T4 N0 任何T N0
T1,T2 N0 T3,T4 N0 任何T N0 任何T N0
T1,T2 N0 T3,T4 N0
原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区 原发肿瘤靶区
• 分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更 多选择途径
头颈肿瘤治疗选择
• T1-2期头颈部肿瘤
– 喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选） – 放疗 vs. 手术
• 疗效相近 • 功能保留放疗明显好于手术治疗
• 局部头颈部肿瘤放射治疗的优势
• 恶性程度高 • 易有邻近结构侵犯 • 颈淋巴结转移多见 • 肿瘤对放疗较敏感
头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较
2年未 常规分割 超分割 加速超分割+间隔 后加速超分割
n=268 n=263
n=274
n=268
局/区 46.0% 54.4%
47.5%
54.5%
控制率
ρ=0.045
ρ=0.050
无病 31.7% 37.6%
33.2%
39.3%
生存率
ρ=0.067
ρ=0.054
• 我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10%
头颈部肿瘤治疗概况
• 手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保 护,如半喉切除
• 适形调强放疗(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)和改变分割照射方法则使放疗的 耐受性和临床疗效得到了提高
• 有效化疗药物在局部晚期SCCHN综合治疗中的 作用受到越来越多的重视
分割放疗的不同模式
1.放射治疗分割方法变化
包括：分次剂量、分割次数、总剂量
2.总的治疗时间改变
缩短总的治疗时间(OTT)
放疗分割、分次方法
分割方法 剂量Gy/次 周分割数(次) 治疗间隔(小时)
常规
1.8～2.0
5
24
超分割
1.1～1.2
10
6
加速超分割 1.5～1.6
10～15
6~8
后程加速 先1.8~2.0
放射治疗技术的变迁
过去20年中肿瘤放疗领域的主要进展 非常规分割放疗(altered fractionation) 三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT) 调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT) 断层放疗(tomotherapy)和图像引导放疗(image-guided radiation therapy, IGRT)
头颈肿瘤综合治疗模式的方向。
头颈肿瘤综合治疗选择
• 最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、 化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求
• 器官保留和功能保护,急性和晚期不良反应的避免和处理 • 生存率和生活质量的最佳平衡点
头颈肿瘤放射治疗进展
放射治疗近年来进展的基础
1. 影像学的不断拓展 2. 放射治疗设备不断更新 3. 放射技术不断改进 4. 放射物理学的不断发展 5. 放射生物学的不断认识
49% 19%
73% 24%
65% 34%
超分割照射(%) p值
63% 57%
p=0.06 p＜0.004
91% 57%
p =0.08 p =0.009
78% 63%
p =0.14 p＜ 0.001
加速超分割目的
抑制快增殖细胞再群体化
提高局控率但早、晚期反应增加
后程加速超分割的理论基础
肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右 时，加速再增殖可能最为明显，故采用 后加速超分割
-
同侧淋巴结区(I和II区，咽后淋巴结 )
同侧淋巴结区**(I~III区) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区(I~V区) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区(I~V区)
同侧淋巴结区+对侧淋巴结区**(Ib~D) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区 (Ib区,咽后淋巴结 ) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区 (Ib区,咽后淋巴结 ) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区(II~V区,咽后淋巴结 )
总生存率46.1% 54.5%
46.2%
50.9%
K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16
头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较
分割方法
3级 3级+ 急性反应比
常规分割
35.0% 26.8%
超分割
54.5% 28.0% ρ=0.0001
加速超分割+间隔 50.4% 27.6% ρ=0.0002
手术床无软组织受 累或者无淋巴结包 膜外受侵的淋巴结 区域
CTV1周围软组织和淋 选择性淋巴结
巴结区域**
区域***
选择性淋巴结区域***
选择性淋巴结区域 ***
已发表文献中头颈部IMRT靶区剂量的规定
作者
Butler 等人 RTOG H0022**
同时化 疗
否
部位 所有部位
分割次 数
25
GTV1