枳实薤白桂枝汤

枳实薤白桂枝汤
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5 条云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。

胸痹中痞之证，有虚实不同。

其病理机制：一为痰浊壅阻，气滞不通；一为中焦虚寒，大气不运。

前者为实证，后者为虚证。

原文中的枳实薤白桂枝汤证是胸痹心中痞之实证。

临证除见胸痛主证外，还有胸膈闭塞胀满、心中痛胀，或既痛且胀，或短气，胁下之气上逆抢心，形气充实。

临床诊治中多闻及患者诉其心中满闷或胸闷憋气为主的一组临床症状。

清·尤在泾在《金匮要咯典》中云：“心中痞气，气痹而成痞也，胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。

”经临床应用本方体会到此汤证的病机多由痰浊或阴寒实邪壅塞、气滞不通所致。

此方治疗的重点在于通阳逐阴。

以通为用。

近年余将该方经辨证用于治疗因痰浊、痰湿或阴寒之邪壅阻气机，气机不畅的心血管系统、消化系统及慢性气管炎等疾病，疗效颇佳。

1、冠心病术后心绞痛某男间断性心悸胸闷憋气胸痛3年余。

2003年11月1 6日因持续性胸痛5h 收入我院心内科病房。

入院诊断为不稳定性心绞痛、高血压病3级极高危组、2型糖尿病。

因冠状动脉双支病变( 累及LAD、
RCA)放入支架治疗。

术后仍一直感觉心悸、胸闷憋气、
时有胸痛发作。

经心内科给以一平苏、阿司匹林、血脂康、硝酸甘油、倍他乐克、消心痛、玻力维等药服用，均未感觉症状消除。

自觉近日心前区疼痛发作较频繁，伴心悸、胸闷憋气，有时夜间憋醒，心中烦急，纳食、睡眠、二便均正常，舌质淡红苔白，脉沉弦。

证属胸痹气郁，心脉痹阻，治以宣痹通阳，活血通脉，予枳实薤白桂枝汤加味治疗。

全栝楼30g，薤白8g，枳实1 0g，川厚朴10g，桂枝8g，炙甘草6g，佛手15g，丹参30g，降香lOg，当归12g，白芍lO g ，柏子仁15g，元胡15g，三七粉(分冲)6g，郁金1 0g。

嘱原来服用的西药继续服用，服用本方7剂后，胸闷憋气大减，未感夜间再出现憋醒的状况。

心前区疼痛较前减轻，发作次数明显减少，但自觉牙龈肿痛，大便干燥。

2 诊时将前方的桂枝、薤白减为6g，加黄芩lO g，再进7剂后牙龈肿痛消失，胸闷憋气已除，唯感活动后时有心前区疼痛发作。

继而在前方的基础上略为增减，再用药数剂，即感全部症状消失。

2 、室性早搏某女自诉心悸、胸闷、胸痛2 年余。

患者2 年前经西医诊断为冠心病，伴室性早搏。

给予硝酸甘油、消心痛、慢心律等药服用，疗效不佳。

近日自觉心悸、胸闷、胸痛明显，伴气短乏力，手足不温，睡眠不实、
多梦，舌质淡红、苔白腻，脉沉有结代。

查心电图示sT— T 改变，室性早搏约7—8次／r a in。

中医辨证为胸痹、胸阳不振、阴浊阻痹心脉，治以温振胸阳、
化痰通络，方用枳实薤白桂枝汤加味。

处方：全栝楼20g，薤白1 0g，枳实1 0g，川厚朴8g，桂枝12g，炙甘草15g，丹参30g，降香10g，炒枣仁1 5g，柏子仁15g，桔梗10g，云苓15g。

上方服7 剂后，胸闷、胸痛减轻，但仍感心悸乏力。

上方减去桔梗，将枳实改为8g，加太子参15g，叉进7 剂后自觉症状明显缓解。

在上方基础上加减治疗半个月后，复查心电图仍见sT— T 改变，未见室性早搏图形。

3、窦性心动过缓某女心悸、胸闷、憋气4 年余，查24h动态心电图示：最小心率35次／m in，最大心率88 次／m in，平均心率61次／r ain。

2002年至2004 年心电图示心率56次一58次／m in。

曾于2002年4 月1 7 日因患结节性甲状腺肿行甲状腺左叶峡部切除术。

现感胸闷、憋气、心悸、气短，心中烦乱不宁，体倦乏力，畏寒、入睡困难，大便干燥，舌体胖大，舌质淡红，脉沉弦缓。

证属胸痹、心阳不足、胸阳不振、阴寒内遏，治以温振胸阳、宣阳通痹。

予枳实薤白桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方加味治疗。

处方：炙甘草10g，桂枝10g，薤白10g，枳实5g，川厚朴6g，生麻黄
4g，细辛2g，炮附子5g，柏子仁20g，炒枣仁2o g ，丹参25g，降香10g，太子参15g，麦冬1 5g，五味子10g，茯苓15g，夜交藤30g。

服上方7剂后患者自觉胸闷、憋气、心中烦乱已消失；体倦乏力、畏寒、入睡困难、大便干燥等大为缓解。

唯感劳累后有心悸感觉，复查心率64 次／min。

再诊，前方减去枳实、川厚朴，将太子参改为20g，薤白为12g，继服7 剂后，服用中成药调理，现患者无明显不适。

4 、更年期综合征某女间断性心悸、胸闷5 年余。

自2001年停经后不久即感时有心悸、胸闷发作、失眠多梦、烦躁。

2005年1月13日叉因子宫肌瘤在我院行全子宫+ 双附件切除术、双卵巢动静脉高位结扎术。

术后不久，自觉心悸、胸闷、憋气较前发作频繁，近2 个月伴后背沉痛，以晚间发作较重，失眠多梦，潮热汗出，烦躁起急，舌质淡红、苔白，脉沉弦，查心电图示大致正常，证属胸痹、肝肾不足、胸阳不振、阴浊阻痹。

先拟以振奋胸阳、宣痹解郁法治疗。

处方：全栝楼30g，薤白
8g，枳实l Og，川厚朴10g，桂枝8g，佛手1 5g，郁金12g，柏子18g，炒枣仁15g，远志10g，炙甘草8g，麦冬12g，丹参25g，降香l O g。

服7 剂后诸症减轻，但仍有时心悸发作明显，潮热汗出。

上方加淮小麦30g，大枣10g，并加服坤宝丸每日2 次。

每次1 袋。

继续服用1O剂后，心悸、胸闷憋气、后背沉痛全部消失。

5、慢性胆囊炎某患者右胁肋胀痛，千呕半月余。

患者自述半月前因与人吵架动怒后，逐渐出现右胁肋部疼痛伴胀闷感，有时呃逆干呕，经中西医诊治，疗效欠佳。

现仍感右胁肋胀痛、呃逆干呕、腹胀、纳差、时感恶心、大便不畅、舌质淡红、苔白微腻、脉沉弦。

腹部B超示慢性胆囊炎。

症脉相参，证属肝郁气滞、中焦失和、湿聚痹阻，治以理气舒肝，宣痹调中。

方用枳实薤白桂枝汤加味。

处方：枳实12g，川厚朴12g，薤白10g，全栝楼30g，桂枝
6g，陈皮1 0g，香附12g，川楝子lOg，元胡15g，川芎1 0g。

服5剂后，右胁肋胀痛，腹胀好转，但仍感纳差，时有恶心。

前方加焦山楂1 0g．炒麦芽10g，
莱菔子1 5g，继服5 剂后，诸症消失。

1个月后见到患者，未见病情反复。

嘱其忌恼怒及少食油腻及煎炸食品。

6 、慢性胃炎患者胃脘胀痛半年余，经胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎。

虽经中西医诊治服药，仍时有胃脘胀痛发作。

经详细询问病史得知，病情发作前是因2001年的夏季服食冰箱内存放西瓜数块后引起的。

现感胃脘胀痛伴冷感，得暖则舒，遇寒痛甚。

纳食不佳，精神疲惫，
体倦，面色不华，舌质淡红苔白腻，脉弦，证属寒伤脾阳．阴寒阻痹、运化失司，治以温运脾阳，通阳散
寒，调和巾焦。

方用枳薤白桂枝汤加味。

处方：全栝楼30g．薤白12g，川厚朴8g，枳实1 0g．桂枝lOg，良姜8g，香附12g，砂仁5g(后下)，陈皮
12g，法半夏8g。

服用7 剂后，胃脘胀痛减轻，冷感消失，纳少。

上方减良姜、香附，加炒白术12g，神釉15g，炒麦芽15g。

继续再服7 剂后．症状完全消失，精神体力恢复。

7 、支气管炎某女患咳嗽、气促、胸闷、痰多、色黄白相兼、咳痰不爽1月余。

经x 线胸片检查诊断为支气管炎，现伴纳少，不思饮水，大便不畅，舌质淡红苔腻中微黄，脉沉滑。

证属痰热蕴结，肺失肃降，治以清热化痰，利气止咳。

处方：全栝楼3 0g，枳实1 0g，川厚朴1 0g，薤白5g，黄苓12g，杏仁l Og，双花1 5g，连翘lOg，桔梗12g，清半夏8g，前胡10g，花粉12g。

服前方7 剂后，咳嗽气促、咳痰不爽均见好转，仍纳食少。

再诊在原方中加莱服子15g，神曲20g，叉进6 剂，诸症消除，身体康复。

枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。

其病势是由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气叉逆而上冲，形成胸胃合病，证候之偏实者。

本方由枳实、薤白、桂枝、川厚朴、全栝楼组成。

方中的枳实、川厚朴开痞散结，下气除满；桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。

降逆则阴寒之气不致
上逆，通阳则阴寒之气不致内结。

栝楼苦寒润滑，开胸涤痰。

薤白辛温通阳散结气。

五药合用既宣上焦之阳，又导中焦之滞，且能化下焦之阴，使三焦之气通畅。

因此，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。

前文病例中的冠心病、心绞痛、室性早搏、窦性心动过缓、更年期综合征中的胸闷憋气、胸痛的病机就是阴寒之邪凝结于胸，阻遏阳气畅达，血行不能得到正常胸阳的温煦，心脉血流缓慢而发病。

病例中的熳性胆囊炎、慢性胃炎有的是因情志所伤，致气机阻滞，阳气不得通达所致；有的是因食寒凉而伤脾，脾阳不振，脾失健运，水各精微之气及水湿失于运化，胃不顺降而发病。

病例中的气管炎是因痰浊之邪凝结于胸中肺脏，致肺失宣降而发病。

《内经·素问》中云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平，此之渭也。

”此文意在让医者在临证时要仔细审证求因，抓住疾病的病机所在，达到治病必求于“本”的目的。