急性梗阻性化脓性胆管炎

二、病因
• 1、胆管结石（76.0%~88.5%） • 2、胆道蛔虫（22.6%~26.6%） • 3、胆管或壶腹部肿瘤等导致的胆管狭窄（8.7%~11.0%） • 4、其他（原发性硬化性胆管炎及胆肠吻合术后等）
三、病理
• 本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。
• 1、胆道感染
•
病情分级
• 华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭（MODS)
• （肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢）
四、临床表现
• 多数病人有反复胆道感染和（或）胆道手术史。 • 本病发病急骤，病情发展迅速。临床上除具有一般胆道感
染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热和黄疸）外，还可 出现休克和中枢神经系统受抑制表现，即Reynold五联征。 • 肝外胆管梗阻者，腹痛、寒战高热和黄疸都比较明显；肝 内胆管梗阻者，寒战高热较明显，而腹痛和黄疸可能较轻。 • 1、症状 • 2、体征 • 3、辅助检查
•
胆道细菌两大来源：一是由肠道经门静脉系统入肝的细菌；二是由肠道
经逆流入胆道的细菌。当胆汁流畅时，胆道内的细菌都能排泄出去，避免感染。
而当胆管梗阻时，这些细菌就会繁殖导致胆管炎。主要为革兰氏阴性菌感染，也
可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40％，两种40％，三种以上20％）
• 2、胆血反流
• 时就有胆带血有反细流菌可的能胆；汁当直胆接道反内流压入力血大，于称25之cm胆H2O血时反胆流血。反胆流道机内率压明力显大增于加2。0cmH2O
夹管观察1~2天，观察无腹痛、腹胀、发热，黄疸减轻，大便颜色变
深，可拔T管。
•
一般T管留置2周后，其周围可形成坚实的纤维窦道，拔管后一
般不会有胆汁漏。若留置T管期间出现腹痛、腹胀、发热，则很可能
为胆漏，需进一步诊治。
• 4、后续治疗
•
急诊胆管减压引流一般不能完全去除病因，所以病人一般情况
恢复后，宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。
• 症状
• 1、腹痛 ：突发性右上腹疼痛，多为持续性胀痛或绞痛。 • 2、寒战高热，体温常高达40℃。 • 3、黄疸：皮肤、黏膜或巩膜发黄。 • 4、休克：烦躁、谵妄、四肢冰冷、脉细数及血压下降等。 • 5、中枢神经系统受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。
• 体征
• 1、体温高达39~40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。 • 2、皮肤、黏膜及巩膜黄染，甚至有出血点或瘀斑。 • 3、上腹部腹肌紧张，剑突下或右上腹压痛及反跳痛。 • 4、肝大、肝区叩击痛，甚至扪及肿大胆囊。
五、诊断
• 综合病史、临床症状、体征及辅助检查， 一般都能诊断出来。
六、治疗
• 治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流，及 早有效地降低胆管内压力。
• 1、非手术治疗 • 2、非手术方法的胆管减压引流 • 3、手术方法的胆管减压引流 • 4、后续治疗
• 1、非手术治疗
•
既是治疗手段，又可作为术前准备，一般应控制在
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胆血反流的四大途径：经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉，胆源性肝脓肿破
裂入血，经胆小管黏膜糜烂破裂进门静脉分支，经肝内淋巴管回流入血。
•
当胆道梗阻且胆管内化脓性感染时，胆道内压力升高，致胆道内细
菌进入循环血中，引起全身化脓性感染，大量细菌毒素释放引起全身炎症
反应和血流动力学改变，最后发展为多器官功能障碍综合征（MODS）
• 2）经内镜鼻胆管引流术（ENBD） • 对低位的胆管梗阻效果较好。
• 3、手术方法的胆管减压引流
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• 胆总管切开减压加T管引流
• 1）T管目的：
• ①引流胆汁、残余结石和减压。
• ②支撑胆管，防止胆总管切口瘢痕狭窄。
• ③经T管溶石和造影。
• 2）T管拔管指征
•
术后10左右予T管造影显示肝管、胆总管及十二指肠通畅，再予
• 辅助检查
• 1、实验室检查：白细胞升高（常超过20×109/L）、肝功 能受损、血直接胆红素升高、凝血时间延长、低氧血症、 代谢性酸中毒及水电解质紊乱等。
• 2、影像学检查，及时了解胆管梗阻的部位、胆管扩张情 况及病变性质。首选B超，病情稳定时可予CT及MRCP检查， 需行PTCD或ENBD减压者可予PTC或ERCP检查。
6小时内。
• 1）联合使用足量有效的广谱抗生素
• 2）纠正水、电解质紊乱
• 3）恢复血容量
• 4）对症支持治疗：降温、吸氧等
• 5）若上述治疗患者病情无好转，应用血管活性药物提高 血压，糖皮质激素保护细胞膜
• 6）经上述治疗仍未改善者，应在抗休克的同时紧急胆道 引流治疗。
• 2、非手术方法的胆管减压引流 • 1）经皮经肝胆管引流（PTCD） • 对高位胆管梗阻及非结石性阻塞效果较好
急性梗阻性化脓性胆管炎
acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 主讲：张良 外二科
一、概念
• 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)是由于胆管梗阻和细
菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血 循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多脏器损害的全身严重感染性 疾病，是急性胆管炎的严重形式，是肝内、肝外胆管结石最凶险的并 发症，也称急性重症胆管炎（ACST）