新农合慢性病申请表

姓名

性别年龄参保身份职工居民农合

单位新农合慢性病申请表

身份证号和IC卡

号（个人编号）

家庭住址

主管医师签章：科主任签章：

年 月 日

定点医疗机构意见：

经办机构意见：特种病就诊医院

审批病种

特病门诊治疗、

检查、诊疗方案

年 月 日

联系电话医院医保科签章：

审批人人签名： 经办机构签 年 月 日 年 月 日

变更医疗机构：变更理由并签名：

病史及诊断依据：