内科护理病历.doc

内

科

护

理

病

历

姓名：***

学校：****

学号：******

患者：***

科室：内分泌科

诊断：2型糖尿病糖尿病酮症

病史介绍：1．患者***，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。

2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断测空腹血糖7—8mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。

3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。

4. 入院查体：T: 36.1℃ P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI2

5.6㎏/㎡神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。

5. 辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。入院随机指尖血糖20.0mmol/l。

病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。

健康教育

1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。

2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量，注射胰岛素时必须注意无菌原则。

3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。

4.运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，注意运动中和运动后的感觉，运动时间也应注意，坚持有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操等，注意运动不宜在空腹时进行，外出运动应随身携带食品，防止低血糖的发生。如出现呼吸费力、头晕、面色苍白、出冷汗的症状，及时停止运动并采取措施。

5.病人及家属应增加对疾病的认识，如糖尿病的病因、临床表现、诊断及治疗方法等。了解糖尿病并非不治之症，通过合理的药物治疗和饮食控制可消除或减轻糖尿病症状。家属应帮助并监督病人，提高病人对治疗的依从性。病人应保持心情愉快，树立起与疾病长期做斗争和战胜疾病的信心

6.外出时随身携带糖尿病急救卡，以便发生紧急情况时及时处理。

7.糖尿病足的预防

1)病人养成每天检查双脚的习惯，了解足部有无感觉减退、麻木、

刺痛感；观察足部皮肤及趾甲、趾间有无溃疡、破损、水疱及颜色改变，发现异常，及时到医院治疗。

2)保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染，若足部皮肤干燥，清洁后

可涂润湿剂。

3)预防外伤，病人不要赤脚走路，以防刺伤，外出时不可穿拖鞋，

以免踢伤，应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物并保持里衬的平整，对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪趾甲，趾甲应避免修剪的太短，应与脚趾平齐；不要用化学药物消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医生诊治，并说明自己患有糖尿病；原则上不能使用热水袋、电热毯取暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。

4)采用步行运动和腿部运动促进肢体血液循环。

5)积极控制血糖，戒烟。防止高血糖及吸烟共同作用导致局部血糖

收缩进一步促进足溃疡的发生。

8.定期复查每3～6个月门诊定期复查一次，内容包括尿微量蛋白、眼底、心血管功能、神经功能等，以便尽早防治慢性并发症。有条件的患者做好血糖、血压的家庭自我监测，建立自我监测日记。