急性肺栓塞的护理

肺栓塞（PE）是内源性或外源性 栓子堵塞肺动脉或分支，引起肺循环 障碍的临床病理生理综合征.由于肺栓 塞早期缺乏特异性症状及体征，临床 误诊率高，严重威胁着患者的生命。
肺栓塞（PE）易误诊为冠心病；急性心 肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸 困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因 解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低 血压。
3、咯血:当有肺栓塞或充血性肺不张时，可有咯 血。发生率约30%，多发生于栓塞24h内，量少，约 30ml左右，大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血 可能与支气管动脉代偿扩张有关。
4、晕厥:由于心输出量突然下降造成的一过性脑 供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其 发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高 压的唯一或首发症状。其发生率约14%。虽然小栓 子可引起晕厥症状，但目前仍认为晕厥的最主要原因 是大块栓子栓塞。
（3）抗休克：合并休克者给予多巴胺5-10μg/(kg/min)、 多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg/min)或去甲肾上腺素0.2～ 2.0μg(kg/min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房 扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg，心脏 指数＞2.5L/(min/m2)及尿量＞50ml/h。同时积极进行溶 栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞 80%死亡者，死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进 行。
二、根据病人临床表现和病理生理基 础，肺栓塞（PE）可分为三种类型：大 块肺栓塞（PE），栓塞2个肺叶或以上 者，临床上有休克或低血压（收缩压 〈90mmHg,或血压下降〉40mmHg, 持续15分钟以上）者，须及时抢救；次 大块肺栓塞（PE），有右室功能不全， 无血流动力学紊乱；非大块肺栓塞 （PE），无血流动力学紊乱和右心功能 不全，预后较好。
三、临床表现
1、呼吸困难及急促:是肺栓塞最常见的症状，约 84%～90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表 现。紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困 难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/Q比值失 调，气道痉挛有关。
2、胸痛:胸痛是肺栓塞的常见表现，75%为胸膜 样疼痛，与呼吸有关，其成因是局部胸膜水肿和炎 症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边，易出 现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞 的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死 样的疼痛。约占4%与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。
常用的溶栓药有：
（1）链激酶(SK)：是从丙组β-溶血性链球菌分 离纯化的细菌蛋白，与纤溶酶结合形成激活型复合物， 使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性， 至少6个月内不能再应用，作为循环抗体可灭活药物 和引起严重的过敏反应。
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5、休克:其休克类型属心外梗阻性休克，大 块栓子阻塞肺血管床，加之强烈的肺血管痉挛 引起心输出量急剧下降，血压下降，患者常大 汗淋漓，焦虑，严重者出现猝死。其发生率约 为10%，此类患者检查时常可见肘静脉压力明 显升高，但无心源性休克的体征，故在临床上 可借此与其它类型的休克相鉴别。
6、发热:约43%患者出现发热，常为低热。 个别患者体温可达39℃以上。可持续1周左右。 其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不 张有关。
四、治疗
1、急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者 应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电 图、中心静脉压和血气等。
（1）一般处理：使患者安静、保暖，吸氧；为镇 静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为 预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。
（2）缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和 冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不 缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮 下、肌内或静脉注射，1次/h，该药也有镇静和减少 血小板聚集的作用。
急性肺栓塞的护理
L/O/G/O
病例回顾：
患者xxx，男，65岁，于2015年10月19日9时48分入院， 来时T35℃,P105次/分，R25次/分，BP142/69mmHg.由平 车推入病室，口唇发绀，全身皮肤湿冷，左下肢肿胀疼痛，活 动受限，左腿伤口包扎完好，末梢皮肤冰凉，左足背动脉触不 清，感觉迟钝。家属代诉于入院前约1小时患者因左髌骨骨折1 月,需到医院复查拍片,遂将患者背于楼下后，突然出现呼吸困难、 活动时加重，伴心慌、头晕、抽搐并短暂意识障碍、胸背部疼 痛，速给予速效救心丸口服治疗，上述症状无缓解。遂向我 120求救接入我院.急查血气分析：PH6.97、PCO2 32mmHg、 PO2 59mmHg、Na+138mmol/L、K+3.0mmol/L、 Ca++0.99mmol/L、Glu16.3mmol/L、Lac15.0mmol/L、 Hct51%；心梗三项： KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;DDrmer139.5ug/ml.为进一步治疗，以“急性呼吸衰竭；肺栓 塞”收住我科。
一、诊断要点：
1、较长时间的卧床，突发的呼吸困难，低氧血症， 晕厥，低血压，休克，胸痛。
2、急查心电图提示急性右心负荷改变（心前导联 T波倒置）
3、急查动脉血气提示低氧血症。
4、D-二聚体增高。 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血 栓表现。 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,休克时 应想到肺栓塞（PE）的可能。
（4）改善呼吸：合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙 茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明 10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注， 既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧 血症患者可短时应用机械通气治疗。
2、溶栓治疗：
溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤 溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶 解血块；同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、V 和Ⅷ，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤 维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白 转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。