腹内疝CT诊断策略及病例分析

病例三
• 图 3A、B 女，56 岁。晕厥伴腹痛 1 + 周。右侧十二指肠旁疝。A． CT 轴位平扫; B． CT 冠状位重组示十二指肠降段后下方成簇稍扩张的小肠肠袢，并压迫周围肠管移 位，疝入肠管在疝孔处受压变窄，相应肠系膜血管向疝环处移位聚集、充盈和拉长， 左中上腹小肠相对空虚 。
病例四
• 图 1a ～ 1d 十二指肠旁疝，周围、冠状位、矢状位显示聚集肠系膜的血管呈缆绳征 ( 箭头所示)
三、影像特征
1、十二指肠旁疝是指肠管疝入十二指肠旁隐 窝 , 分左、右两型，左侧多见，占75%。左侧十二 指肠旁疝的疝囊除了见于胃胰之间，还可见于胰尾 后方或横结肠与左肾上腺之间。疝囊的占位效应可 以使得近端空肠动脉突然向后转向肠系膜下动脉后 方 ,肠系膜下静脉发生左移。因此，这些血管可作 为 CT区分疝囊内外的肠管的界标 ,其中“肠系膜 下静脉左移征 ”是诊断左侧十二指肠旁疝的重要 指征。由于十二指肠旁疝的疝囊的发生部位相对特 殊加上血管标志 , CT诊断相对容易。有时因疝孔 和疝囊征象不典型 ,与肠系膜裂孔疝混淆 。
病例五
• 男，77 岁。腹痛 3 天。五年前行癌根治术食管-空肠Ｒoux-en-y 吻合术，小肠系膜裂 孔疝。A． CT 轴位平扫；B． CT 冠状位重组示肠系膜区局部扩张的小肠肠管聚集成 团伴相应系膜结构紊乱，疝入肠管及系膜在疝孔处受压变窄，系膜血管向疝环处移位 聚集、 充盈和拉长。
病例六
• 图 5A、B 女，35 岁。腹痛、腹胀 1 天。大网膜裂孔疝。CT 轴位平扫示大网膜区局部 扩张的小肠肠管聚集成团伴相应系膜结构紊乱，疝入肠管及系膜在疝孔处的受压变窄、 系膜血管向疝环处移位聚集、充盈和拉长，疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆( 网 膜脂肪移位征) 。
三、影像特征
3、吻合口后疝多发生于胆总管空肠吻合术 （Roux-enY） ,与好发于结肠后术式的肠系膜裂孔疝不同,此疝多发于 结肠前术式，肠管疝至吻合口与横结肠之间的间隙内。 最 常疝入的肠管为空肠输出段，其次为过长的输入段、回肠、 盲肠或网膜。因此型疝的疝口较大，较少发生肠绞窄。国内 因肥胖做腹腔镜胃分流术和肝、胰移植的病例相对较少,而 胃切除术和术后肠黏连较多。胃切除术吻合口后疝是指胃大 部切除毕二式术后吻合口远端内疝 ,发生输出段小肠梗阻, 呕吐物均为胃内容物。
三、影像特征
2、网膜孔疝多因网膜孔扩大，肠系膜过长或 升结肠系膜残存而致的肠襻活动度过大，以及升结 肠未与壁层腹膜融合引起,疝内容物多为小肠 (60% ～ 70%),其次是回肠末端、盲肠和升结肠 (25% ～ 30%),极少数是横结肠 、网膜和胆囊。因 其疝孔和疝囊发生在特定部位(网膜孔和小网膜囊), CT较易确诊。
腹内疝CT诊断策略及病例分析
赵亚波
一、定义
腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠 系膜的正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而 进入腹腔内的某一解剖间隙。疝内容物多为小肠 。 疝孔通常是正常解剖结构 ,如裂孔、隐窝和陷凹， 也可以是先天性异常、手术、创伤、感染和循环 异常导致肠系膜和脏层腹膜的病理性缺损 。因此，～ C 女，4 岁。间歇性腹痛伴呕吐 1 天。盲肠周围疝合并小肠系膜扭转。A．立 位腹部平片示左中上腹局部小肠扩张积气积液并数 个液-气平面；B．消化道碘水造影 示左中上腹小肠扩张且相对空虚，右中下腹部小肠聚集成团且结构不清；C．CT 轴位 平扫示盲肠区移位扩张的小肠异常堆集成团伴相应系膜移位和拉长，盲肠与升结肠受 压移位，左腹小肠相对空虚。
病例八
• 图 7A ～ C 女，35 岁。腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便 1 天。4 年前剖宫产术史， 肠黏连束带内疝。A． 冠状位； B． 矢状位重组；C． CT 轴位平扫示子宫前上壁与前 腹壁粗大束带影，局部腹膜增厚黏连，局部见异位扩张小肠袢聚集成团伴相应系膜结 构紊乱，疝入肠管及系膜在束带处受压变窄，系膜血管向束带处移位聚集、充盈和拉 长。
病例二
• 2A ～ C 女，80 岁。腹痛 1 + 周。左侧十二指肠旁疝合并空肠脂肪瘤并小肠型肠套叠。 A、B． CT 轴位平扫，C．CT 冠状位重组示左上腹胃胰之间见囊状扩张的小肠肠袢， 压迫胃、十二指肠空肠和横结肠移位，疝入肠管在疝孔处受压变窄，相应肠系膜血管 向疝环处移位聚集、充盈和拉长，局部肠管扩张积液并小肠套叠征象；另见小肠脂肪 瘤。
三、影像特征
5、盲肠周围疝是指肠管疝入盲肠周围隐窝，“肠管 换位征 ”对诊断帮助较大。大网膜裂孔疝大多数有先天 性的因素，可累及小肠、盲肠和乙状结肠 ,临床和影像学 表现和肠系膜裂孔疝的表现几乎一样 。
五、病例分析
病例一
• 图 1A、B 男，21 岁。下腹部疼痛 6 + 小时。左侧十二指肠旁疝合 并小肠扭转。A．CT轴位平扫；B．CT 冠状位重组示左上腹胃胰之 间囊状扩张的小肠肠袢，压迫胃、十二指肠、空肠及横结肠移位， 疝入肠管在疝孔处受压变窄，相应肠系膜血管向疝环处移位聚集、 充盈和拉长，右中下腹小肠相对空虚 。
该病进展速度快，病情险恶，易出现绞窄性 肠梗阻、感染性休克、弥漫性血管内凝血等严重 并发症，致死率高( ＞ 75% ) ，因此对其进行准 确的早期诊断和治疗至关重要。
二、分 型
常见的腹内疝包括十二指肠旁疝 (53%)、 盲肠周围疝 (13%)、网膜孔疝或 Winslow孔疝 (8%)、肠系膜裂孔疝 (8%)、乙状结肠周围疝 (6%)、吻合口后方疝 (5%)。此外 ,尚有较少见 的大网膜裂孔疝 (1% ～ 4%)及发生在盆腔的膀 胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。近年 来，随着外科手术的增加，手术引起腹内疝的 发病率有明显增加的趋势。
4、肠黏连束带内疝是指肠黏连系带和腹盆壁有多个附 着点时就形成了束带状的腔隙，当腹内压发生改变时，蠕动 的肠管可以疝入到该腔隙中，形成内疝。当疝口较小，疝入 肠管较长时可并发肠管扭转和绞窄。有时CT表现与左侧十二 指肠旁 疝、一般肠黏连 (两个附着点)引起的小肠扭转、闭 袢性肠梗阻表现相似 ,不易鉴别。