儿科重症细菌感染的优化抗菌治疗策略
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
wk.baidu.com
规范的给药方式
9
编辑版ppt 2020/8/19
--足量抗生素治疗的结果
规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗
T>MIC>40-50%
敏感菌 耐药菌
细菌学清除
细菌学治愈: • 97% 临床治愈 • 临床感染的症状与体症
迅速消退
• 防止耐药的传播
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
1
儿科重症细菌感染的优化治疗策略
编辑版ppt
2
编辑版ppt
内容
• 优化药动学/药效学策略 • 猛击原则和降阶梯治疗策略 • 序贯治疗策略 • 联合治疗策略 • 短程治疗策略 • 目标治疗策略 • 个体化治疗策略 • ICU常见细菌的抗菌药物选择及策略
3
编辑版ppt
1、优化药动学/药效学策略（PK/PD）
不规范的给药方式
10
编辑版ppt 2020/8/19
--不足量抗生素治疗的结果
不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗
T>MIC%<40-50%
细菌学治疗失败：
• 63% 临床治愈 • 临床的症状与体症消退缓慢 • 临床治疗失败的危险性 • 增加临床并发症的危险
敏感菌 耐药菌
耐药菌持续存在并繁殖
• 耐药菌的传播
5、 用药策略：
1日药量集中使用的血药浓度高于分次给药，给药的时间间 隔也最好采用1日1次的疗法。
5
编辑版ppt
时间依赖性抗菌药物：
1、抗菌作用随药物和细菌接触时间密切相关；
2、临床药效的关键是延长并维持有效血药浓度(超 过MIC的浓度)时间，使T>MIC最大化；
3、 药物：β-内酰胺类、SMZCO、林可霉素类 4、 用药策略：
时间依赖型 AUC24/MIC （长PAE）
浓度依赖型 AUC24/MIC or Cmax/MIC
链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、 氟康唑、阿齐霉素
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、 酮内酯、甲硝唑、两性霉素B
12
编辑版ppt
2、猛击原则和降阶梯治疗策略
1、什么是猛击(Hitting hard) 临床怀疑细菌感染后，根据危险因素选择强有 力的广谱抗生素，进行抗菌治疗。
4
编辑版ppt
浓度依赖性抗菌药物：
1、抗菌作用和临床效果与峰浓度(Cmax)相关； 2、 first exposure effect（FEE) 和 post-antibiotic effect（PAE)； 3、Cmax/MIC是疗效相关的主要参数，给药的关键是剂量； 4、药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、两性霉素；
及血标本进行细菌培养。 • 未使用抗生素或停药72 h后反复送检以获取病原
学证据，是初始经验性治疗与目标性降阶梯治疗 之间最好的桥梁。
17
编辑版ppt
7、个体化治疗策略
• 重症感染的治疗策略不同于一般的抗感染： 1、用药时机上强调了“早期及时”； 2、初始用药强调了“有效覆盖”； 3、在药物使用上强调“降阶梯治疗”。
2、降阶梯治疗(De—Escalation Therapy) 在用药48－72 h，当病情得到控制、临床症状改 善、体温下降后，再依据细菌检测与药敏结果调 整相应的抗菌药物，进行针对性治疗。
13
编辑版ppt
3、序贯治疗策略(Sequential therapy)
• 指住院患者经短期静脉用药病情稳定后，将静脉 注射剂改为口服药物继续治疗。
增加给药剂量； 缩短给药时间间隔； 延长药物输注时间；
6
编辑版ppt
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
编辑版ppt 2020/8/19
• 常用的联合治疗：
β-内酰胺类联合氨基糖苷类； β-内酰胺类联合喹诺酮类； 特殊患者也可考虑双β-内酰胺类联合；
• 时间差攻击疗法：
15
编辑版ppt
5、短程治疗策略
• 疗程并无固定模式，依据个体病情严重程度，病 变部位，病原菌种类以及抗生素类型，剂量，给 药途径，联合用药等综合拟定治疗方案。
• 无VAP、HAP，且初始治疗应答佳的感染，多用 7～10 d的短程治疗；
18
编辑版ppt
1、全身发热综合征（无粒缺）
• 常见细菌： 肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡（MSSA/MRSA）
• 经验性治疗： 头孢曲松 100mg/kg qd+万古霉素 15mg/kg q6h
19
编辑版ppt
2、全身发热综合征（粒缺/肿瘤/移植）
临床显效不等于细菌学治愈
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
11
• 抗菌药物的PK/PD分类编辑版ppt
抗菌药分类 PK/PK 参数
药物
时间依赖型 T>MIC （短PAE）
青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉 烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮 类、氟胞嘧啶
• 最适合用于序贯疗法的药物具有以下特点： (1)口服与静脉给药具有生物等效性； (2)口服吸收好， T1/2长，绝对生物利用度高； (3)服用方便，患者依从性好； (4)口服与静脉给药在血液/靶组织/体液均有高浓度。
14
编辑版ppt
4、联合治疗策略
• 两个或以上抗菌药联合使用，增加抗菌药物的协 同作用，补充单一用药抗菌谱不足，防止单药治 疗中出现耐药。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
编辑版ppt 2020/8/19
100
80
60
40
20
0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)
• 初始培养为非发酵G-杆菌(铜绿假单胞茵、不动杆 菌等)引起的重症感染，用药至14－21 d。
• 观察2～3 d，金葡菌等感染则应观察5～7 d，如体 温持续不退可考虑为治疗失败。
16
编辑版ppt
6、目标治疗策略
• 指识别重症感染部位，确定病原菌，针对性使用 抗生素。
• 感染灶必须进行包括手术在内的彻底引流。 • 感染部位尚未明确的也要尽早对分泌物，排泄物
规范的给药方式
9
编辑版ppt 2020/8/19
--足量抗生素治疗的结果
规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗
T>MIC>40-50%
敏感菌 耐药菌
细菌学清除
细菌学治愈: • 97% 临床治愈 • 临床感染的症状与体症
迅速消退
• 防止耐药的传播
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
1
儿科重症细菌感染的优化治疗策略
编辑版ppt
2
编辑版ppt
内容
• 优化药动学/药效学策略 • 猛击原则和降阶梯治疗策略 • 序贯治疗策略 • 联合治疗策略 • 短程治疗策略 • 目标治疗策略 • 个体化治疗策略 • ICU常见细菌的抗菌药物选择及策略
3
编辑版ppt
1、优化药动学/药效学策略（PK/PD）
不规范的给药方式
10
编辑版ppt 2020/8/19
--不足量抗生素治疗的结果
不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗
T>MIC%<40-50%
细菌学治疗失败：
• 63% 临床治愈 • 临床的症状与体症消退缓慢 • 临床治疗失败的危险性 • 增加临床并发症的危险
敏感菌 耐药菌
耐药菌持续存在并繁殖
• 耐药菌的传播
5、 用药策略：
1日药量集中使用的血药浓度高于分次给药，给药的时间间 隔也最好采用1日1次的疗法。
5
编辑版ppt
时间依赖性抗菌药物：
1、抗菌作用随药物和细菌接触时间密切相关；
2、临床药效的关键是延长并维持有效血药浓度(超 过MIC的浓度)时间，使T>MIC最大化；
3、 药物：β-内酰胺类、SMZCO、林可霉素类 4、 用药策略：
时间依赖型 AUC24/MIC （长PAE）
浓度依赖型 AUC24/MIC or Cmax/MIC
链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、 氟康唑、阿齐霉素
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、 酮内酯、甲硝唑、两性霉素B
12
编辑版ppt
2、猛击原则和降阶梯治疗策略
1、什么是猛击(Hitting hard) 临床怀疑细菌感染后，根据危险因素选择强有 力的广谱抗生素，进行抗菌治疗。
4
编辑版ppt
浓度依赖性抗菌药物：
1、抗菌作用和临床效果与峰浓度(Cmax)相关； 2、 first exposure effect（FEE) 和 post-antibiotic effect（PAE)； 3、Cmax/MIC是疗效相关的主要参数，给药的关键是剂量； 4、药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、两性霉素；
及血标本进行细菌培养。 • 未使用抗生素或停药72 h后反复送检以获取病原
学证据，是初始经验性治疗与目标性降阶梯治疗 之间最好的桥梁。
17
编辑版ppt
7、个体化治疗策略
• 重症感染的治疗策略不同于一般的抗感染： 1、用药时机上强调了“早期及时”； 2、初始用药强调了“有效覆盖”； 3、在药物使用上强调“降阶梯治疗”。
2、降阶梯治疗(De—Escalation Therapy) 在用药48－72 h，当病情得到控制、临床症状改 善、体温下降后，再依据细菌检测与药敏结果调 整相应的抗菌药物，进行针对性治疗。
13
编辑版ppt
3、序贯治疗策略(Sequential therapy)
• 指住院患者经短期静脉用药病情稳定后，将静脉 注射剂改为口服药物继续治疗。
增加给药剂量； 缩短给药时间间隔； 延长药物输注时间；
6
编辑版ppt
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
编辑版ppt 2020/8/19
• 常用的联合治疗：
β-内酰胺类联合氨基糖苷类； β-内酰胺类联合喹诺酮类； 特殊患者也可考虑双β-内酰胺类联合；
• 时间差攻击疗法：
15
编辑版ppt
5、短程治疗策略
• 疗程并无固定模式，依据个体病情严重程度，病 变部位，病原菌种类以及抗生素类型，剂量，给 药途径，联合用药等综合拟定治疗方案。
• 无VAP、HAP，且初始治疗应答佳的感染，多用 7～10 d的短程治疗；
18
编辑版ppt
1、全身发热综合征（无粒缺）
• 常见细菌： 肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡（MSSA/MRSA）
• 经验性治疗： 头孢曲松 100mg/kg qd+万古霉素 15mg/kg q6h
19
编辑版ppt
2、全身发热综合征（粒缺/肿瘤/移植）
临床显效不等于细菌学治愈
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
11
• 抗菌药物的PK/PD分类编辑版ppt
抗菌药分类 PK/PK 参数
药物
时间依赖型 T>MIC （短PAE）
青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉 烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮 类、氟胞嘧啶
• 最适合用于序贯疗法的药物具有以下特点： (1)口服与静脉给药具有生物等效性； (2)口服吸收好， T1/2长，绝对生物利用度高； (3)服用方便，患者依从性好； (4)口服与静脉给药在血液/靶组织/体液均有高浓度。
14
编辑版ppt
4、联合治疗策略
• 两个或以上抗菌药联合使用，增加抗菌药物的协 同作用，补充单一用药抗菌谱不足，防止单药治 疗中出现耐药。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
编辑版ppt 2020/8/19
100
80
60
40
20
0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)
• 初始培养为非发酵G-杆菌(铜绿假单胞茵、不动杆 菌等)引起的重症感染，用药至14－21 d。
• 观察2～3 d，金葡菌等感染则应观察5～7 d，如体 温持续不退可考虑为治疗失败。
16
编辑版ppt
6、目标治疗策略
• 指识别重症感染部位，确定病原菌，针对性使用 抗生素。
• 感染灶必须进行包括手术在内的彻底引流。 • 感染部位尚未明确的也要尽早对分泌物，排泄物