腰椎间盘突出症 -老病新观 - 李永超

腰椎间盘突出症：老病新观

腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征。其是腰腿痛常见及重要的原因。1932年美国医生Barr和Mixter最先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，并把研究结果发表在著名的新英格兰医学杂志（NEJM）上，从那时其腰腿痛研究即进入“椎间盘朝代”。

自腰椎间盘突出症被提出到现在已近百年，随着各种技术的发展，特别是影像学技术，其诊断已渐进泛滥。临床我们常发现，腰椎MRI上巨大的腰椎间盘突出，而患者却症状很轻或无症状；或者仅有腰痛，而无脊神经根或马尾神经受压相应的临床症状，我认为这些患者都不应该被诊断为腰椎间盘突出症。首先，影像学的腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是不对等的，腰椎间盘突出症必须存在与影像学改变相符的临床症状与体征；其次，很多单纯腰痛的患者，尤其年轻人，其腰椎MRI或CT可能会有椎间盘膨出或突出，但是神经根及马尾神经未见明显压迫，此类患者容易误诊为腰椎间盘突出症，应排除椎间盘源性腰痛、腰椎峡部裂等疾病。

本文不系统阐述腰椎间盘突出症，仅仅探讨诊断腰椎间盘突出症时，容易忽略的知识点。

一、腰椎间盘突出症的腰痛与坐骨神经痛特点

临床上，95%的腰椎间盘突出症发生在L4-5或L5-S1椎间盘，故病人多有腰痛和坐骨神经痛。早期患者常有慢性反复的腰痛，而坐骨神经痛常为放射性神经根痛，弯腰、屈髋、屈膝位可减轻疼痛，因此患者常主诉站立疼痛重，且不能长距离步行，而骑自行车远行无明显困难。当腰痛明显减轻，而出现剧烈放射性下肢痛，可能是纤维环破裂，髓核脱出而致。另外不应该忽视，极外侧L4-5椎间盘突出不仅仅可引起L5神经根受压，也可能会导致L4神经根受损。

图示：常见脊神经受压出现下肢放射痛的部位

图示：常见腰椎间盘突出症的症状与体征

同时，我们也应该要知道，坐骨神经痛是不等于腰椎间盘突出症的，除了腰椎间盘突出症外，Bertolotti综合征、远端综合征（Far-out syndrome）、梨状肌综合征（Piriformis syndrome）都可以引起典型的坐骨神经痛。为了阐述这个问题，我们稍微了解下，脊神经的走行。以腰5神经根为例，L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5脊神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征。然而，L4-S3脊神经出椎间孔后逐渐汇成骶丛，而后形成坐骨神经（Sciatic nerve），如果坐骨神经受损则同样会出现类似于腰椎间盘突出症的下肢放射痛。临床中，坐骨神经常在梨状肌周围受卡压或刺激，而出现臀部及坐骨神经分布区域的疼痛或麻木等一系列综合症状，称之为梨状肌综合征。

图示：脊神经的入口根（1）、走行根（2）和出口根（3）

图示：Bertolotti综合征患者右侧L5神经根管选择性造影提示L5神经在椎间孔外区域受压（箭头）

图示：远离综合征患者的MRI弥散张量成像显示的L5神经根在椎间孔外受卡压（箭头）

图示：梨状肌综合征患者可刺激坐骨神经引起下肢坐骨神经痛

二、单侧腰椎间盘突出可引起对侧症状

腰椎间盘突出压迫一侧神经根引起同侧神经根受压症状是其典型表现。然而，临床上也有少数部分腰突患者，除引起同侧症状外，还会导致对侧下肢放射痛。更少数的是根本无同侧症状，仅仅有突出侧的对侧下肢放射痛症状（还以为影像检查片子出反了或者病人拿错片子了）。这种情况下，如果不认真阅片，很容易误诊误治。查阅文献，报道的两种发病机制值得关注。

1、 2006年（first report）Sucu等在欧洲脊柱外科杂志报道5例这类患者，考虑可能是同侧突出的椎间盘牵拉对侧神经根导致（Traction force）。同时，他们也认为，当考虑手术治疗时，仅从突出侧进行干预就足够了。但日本的Nakagawa等认为双侧都处理才保险，先处理同侧突出，然后再减压对侧。

图示：a图提示，当突出顶点位于椎间盘突出底部的中点时，两个神经根产生的牵引力大约相等的。b图提示，当疝尖侧向一偏时，对侧神经根产生的牵引力是大于同侧神经根产生的牵引力。所以，有时患者一侧突出会引起双侧神经根症状，对侧要比同侧压迫产生的症状更明显。

2、2010年，土耳其的Karabekir认为是黄韧带肥厚引起的（ligamenta flava hypertrophy）。他们认为这类患者仅减压突出侧即可。

图示：右侧突出的椎间盘（黑箭头）和左侧增生肥厚的黄韧带（白箭头）

三、腰椎间盘突出可重吸收

文献报道中，最经典的腰椎间盘重吸收的病例应当是2016年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）的病例。

患者29岁，女，因“右小腿疼痛并感觉异常”就诊，大小便正常。起始腰椎MRI示L4-5椎间盘突出（左图）。保守治疗5个月后，复查腰椎MRI却惊奇的发现其突出的椎间盘消失了，且上述症状完全缓解。

图示：患者起始、1个月后和8个月后复查腰椎MRI情况，提示突出的椎间盘被重吸收。

图示：腰椎间盘重吸收病例

临床上不乏这样的病例，但其多为病例报道，没有大样本的研究，早在1998 年苏州市中医院姜宏主任就注意到了这个现象。他们认为在腰椎间盘突出发病后的前6个月是重吸收发生的活跃期，其时间跨度可以是2 - 12个月甚至更久，且破裂型腰椎间盘突出更容易发生重吸收，而其中游离型最易出现突出物减小或消失，且髓核游离得越远越容易发生重吸收。