急腹症课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
2、其次是判断外科急腹症的性质,是属于炎症、 梗阻还是出血所致,也是确定腹痛的病因
(1)、急性炎症性疾病共同特点有: ①一般起病较急,腹痛为持续性。 ②常有腹膜刺激征,可出现压痛、反跳痛和 腹肌紧张(腹膜刺激征)。 ③全身中毒症状的出现:T、P、白血球升高 等。
• • • • •
例如: 急性兰尾炎 急性胆囊炎 急性胆管炎 急性胰腺炎 急性出血性肠炎
2、反射性痛:
又称牵涉痛,是由于内脏痛觉神经末稍冲动,进入脊
髓后扩散至相应的脊神经所致。 特点有:
(1) 反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离
(远离病变的腹壁、胸、背部),反之,有时腹部以 外的疾病,可引起腹部感应性疼痛,即“假性腹痛”。
(2)痛觉比较尖锐,定位比较明确,多位于两侧。
(3)相应的部位符合脊神经节段性分布,相应的体表皮区可 有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。
三、学习急腹症的重要性?
这是一类常见的疾病,有的需要紧急外科处理;有 的则可能是内科疾病,手术应视为禁忌证。但在一定条 件下,内科疾病出现并发症可转化为外科急腹症需紧急 手术处理,延误诊治就会造成严重后果、导致病人死亡 或终身残疾。因此,身处第一线的医师,责任非常重大, 必须于短时间内安排好各种检查,要熟练掌握外科急腹 症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题:
(4)听诊 • 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现
• 气过水声或金属音则为肠梗阻
• 肠鸣音减弱或消失,提示急性腹膜炎 (5)直肠指检
3、辅助检查: 可行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿 刺、B超、纤维内ห้องสมุดไป่ตู้镜以及CT等辅助检查, 以进一步证实病变的性质和部位。
(二)、急腹症的鉴别诊断
1 、首先判断有无外科急腹症?
(3)、急性梗阻性疾病共同特点有: ①起病急骤,开始症状即剧烈 ②腹痛为典型绞痛,有间歇期,呈阵发性加剧
③多伴有呕吐,早期为反射性,晚期为逆流性
脏器梗阻所特有的征象:
如肠梗阻时,可有肠鸣音亢或气过水声。
胆道梗阻时,可伴喂寒、发热、黄疸。
④化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。
• • • • • •
种。
1、内脏性痛:
是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致, 特点有:
(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛,定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张
(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾 炎,内脏动力功能失常,如胃肠道、胆道、 输尿管痉挛或梗阻,消化道溃疡等。
腹痛常见放射区
急性腹痛转移示意图
腹痛背部放射区
(3)腹痛的性质(往往表示病变的不同性
质)在鉴别病变上有重大意义:可分为持续
性、阵发性及持续性伴阵发加重三种:
持续性腹痛—腹内炎症和出血,如急性阑尾
炎;
阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛,如胆道蛔
虫;
持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。
如肠梗阻发生绞窄时,胆道结石全并胆道感染等。
胸膜炎,肺部有啰音,胸膜摩擦音。
(2)、外科急腹症的特点: ①腹痛起病较急,腹痛多先于发热或呕吐。
②腹痛较重,且腹痛部位明确,有固定的压痛点,
患者多“拒按”。 ③常伴腹膜刺激征:腹痛区压痛、腹肌紧张和反 跳痛,是外科急腹症特有体征。(但除外少 数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤)。 ④腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音不正常,肠鸣音 亢进或消失。更支持外科急腹症。
(1)起病情况:包括发病的诱因、起病的缓急、症状 出现的先后主次和演变过程等。
(2)腹痛的部位:一般来说,起病时最先疼和疼痛最
显著的部位,多半即病变所在部位,根据脏器的解剖位 臵,可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外,
应注意以下情况:
转移性腹痛,如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周,
然后再转移至右下腹。
(2)、急性穿孔性疾病共同特点有: ①发病突然,呈突然持续性腹痛 ②腹痛剧烈呈刀割样,腹痛开始即在病变所在
部位,迅速扩展至全腹
③出现腹膜刺激征:压痛+腹肌紧+反跳痛 ④肠音减弱或消失(“安静腹”) ⑤腹部X线检查可见膈下游离气体
⑥诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物
• • • • • •
例如: 胃十二指肠溃疡穿孔 外伤性胃肠穿孔 小肠穿孔 大肠穿孔 胆囊穿孔 兰尾穿孔
(6)、小肠急性梗阻 (7)、腹部钝性伤后急性腹痛 (8)、妇产科疾病致急性腹痛
5、非外科急性腹痛疾病鉴别诊断
(1)、肺炎 胸膜炎 ①类似急腹症,同侧腹痛,多在上、中腹 ②鉴别要点 • 深呼吸时疼痛加重,同侧下胸部痛,肩部痛, 有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 • 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 • 腹部体征不明显,可有轻压痛,肠鸣音正常 • 胸部X线可明确诊断
其他伴随症状:
• 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,应考虑泌 尿感染和结石。
• 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常,应考虑 肺炎或心绞痛。 • 女性病人应注意月经及阴道流血情况,这有助 于妇产科疾病的诊断。 • 外科急腹症多有低热,并在腹痛之后,若先有 发冷发热,而后有腹痛。多见于内科疾患。
2、体格检查
(4)、急性胰腺炎
①多于暴饮暴食或饮酒后发病,
②上腹偏左侧腹痛,持续剧烈,可向肩部放 射。 ③恶心呕吐后腹痛不缓解。 ④化验血或尿淀粉酶明显升高。 ⑤CT检查胰腺弥漫性肿大,密度不均,胰腺 坏死时呈皂泡征,胰周积液。
(5)、急性阑尾炎
①通常具有转移性右下腹痛和右 下腹剧烈腹痛的临床特点, ②当炎症加重时表现有局限性腹膜 炎, ③当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎, 此时仍以右下腹体征为重。
(1)、内科急腹症的特点:
①一般先有发热或呕吐、腹泻,而后出现 腹痛。 ②腹痛程度较轻,或痛无定处,腹痛部位 不明。
③腹部无局限性固定压痛点,患者常“喜按”,一
般没有反跳痛,更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活
跃。
④若为女性,出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有
月经紊乱,阴道出血者应考虑妇科疾患。
⑤可有其它部位的阳性体征,如右下肺大叶性肺炎、
• 异位内脏引起的腹痛等。
• 放射性痛。由于内脏病变,因神经支配的关系,受刺激的 内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛,常 见的有: 急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部; 急性胰腺炎可放射至左腰背部; 肾及输尿管结石可向同侧腹股沟、会阴部及大腿内侧 放射,偶有引起对侧放射痛; 右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射
三种绞痛鉴别点
类 别 肠绞痛 疼痛部位 脐周围 右上腹或剑突下,放 射至右肩部 腰部、同腹股沟、外 生殖器及大腿内侧放 射 其它特点 常伴有肠鸣音亢进, 有时可见蠕动波 可有黄疸、畏冷、发 热或胆囊胀大 常伴有尿频等症状, 可见血尿
胆绞痛
肾绞痛
(4)腹痛的程度:一般说来,腹痛程度反应了 腹内病变的轻重,但不同的病人对疼痛的敏感 程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以 表现比较剧烈。
(2)、急性胆囊炎:
①起病常在进油腻食物后,
②右上腹部剧烈绞痛,放射至右肩及右背部。 ③体检时右上腹部压痛和肌紧张,Murphy征 阳性。 ④超声检查显示胆囊增大、壁厚,并可见胆 囊结石影。
(3)、急性胆管炎: ① 剑突下区剧烈疼痛,可放射至右 肩部。 ②伴寒战高热,可有黄疸, ③病情加重时可有休克和精神症状。 ④超声见胆管扩张及结石影。
一、急腹症的概念
急腹症是指以突然腹痛为首要表现,需要紧急处 理(包括外科手术)的腹部脏器病变的总称,其特点: 起病突然 病情重
病因复杂和发展变化快
常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。
二、腹痛的发生机理
腹痛是临床上最常见的症状之一,是机体 器质性病变或功能性紊乱的信号,也是使病人 就医的警钟和临床诊断的重要线索。 已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感 神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途 径传入中枢神经系统。 腹痛有内脏性痛、反射性痛和躯体性痛三
此外,不同的病因所引起的腹痛程度也有 所区别:
实质性脏器发炎可出现持续性胀痛。 胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼 痛,是由于化学性刺激腹膜所至。
胆道蛔虫病呈阵发性钻顶痛。
机械性肠梗阻为阵发性绞痛。
伴随的消化道症状: 外科急腹症常伴消化道症状,且继腹痛之后 发生。 (1)恶心、呕吐:注意发生的时间、程度和呕吐物 内容及量。 (2)腹胀。 (3)大便情况:应注意大便的有无、性状及颜色 • 腹痛发作后,停止排气、排便,可能是机械性 肠梗阻。 • 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。 • 大量腹泻或便后伴有里急后重,可能是肠炎或 痢疾。
例如: 机械性肠梗阻 胆石症 胆道蛔虫 卵巢囊肿蒂扭转 嵌顿或绞窄性腹外疝 肠系膜血管缺血性疾病
(4)、 腹腔内出血疾病共同表现有: ①有呕血、便血等;腹内出血可有外伤,女性
有停经史;
②为持续性钝痛,腹膜刺激征较轻;
③可出现失血性休克征象和移动性浊音;
④红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降; ⑤诊断性腹腔穿刺(或阴道后穹窿穿刺)可抽
(2)、心肌梗塞
①类似上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐 ②鉴别要点 • 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 • 重病容,脉率加快,血压下降,全身情况 与腹部体征不符,肠鸣音正常 • 心律不齐,可有胸膜或心包摩擦音 • 心肌酶学指标增加,ECG异常,动态变化
(3)糖尿病酮症酸中毒
①类似全腹痛,以右上腹为甚,恶心呕 吐明显 ②鉴别要点 有多饮、多食、多尿、体重下降 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力,脱水和 意识症状 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 呼吸增强,有酮味,面潮红 尿糖、酮(+)血糖升高 酸中毒纠正后腹痛消失
应根据疾病的特点进行针对性的检查 。先作全身检查,然后重点检查腹部。
全身检查:应对病人的一般情况作全面了解
腹部检查:腹部检查要多次反复对比进行
(1)视诊:观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、 肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。
(2)扪诊:嘱病人平卧屈膝,使腹壁松弛,从无痛区 域开始,然后再扪及可疑部位。注意压痛部位,有无 腹膜刺激征,包块,水波感及腹腔内其它脏器的触诊。 (3)叩诊:注意叩诊音的性质、肝浊音界、移动性浊 音及肝肾区叩击痛。
出不凝固血液。
• • • • •
例如: 外伤性肝、脾、胰、肾破裂出血 腹腔内血管破裂出血 自发性肝脾破裂 腹膜后血肿 宫外孕破裂出血
3、最后是估计或确定发病的部位及病情严 重程度
即最后确定病变在哪个脏器和部位,可根 据以下几方面判定: • 根据腹痛起始部位和阳性体征部位,结合 腹内脏器在腹壁上的投影判定。 • 根据病变的某些特征而判断。
右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为急性 兰尾炎 脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多为 肠梗阻
• 配合必要的特殊检查,如化验、X线、B超。
4、常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点
(1)、胃十二指肠溃疡急性穿孔: ①根据过去的溃疡病史。
②突然发生的持续性上腹剧烈疼痛 很快扩散到全腹。 ③体格检查有明显的腹膜刺激征, 肝浊音界缩小或消失。 ④X线检查膈下有游离气体。
外科急腹症的诊断方法?
急腹症如何鉴别诊断? 外科急腹症的处理原则?
(一)外科急腹症的诊断方法
主要是通过“详细”的询问病史和 “细致”的身体检查,而不是单纯依靠 先进而复杂医疗仪器设备。
1、询问病史
• 年龄与性别
• 既往病史 • 腹痛: 腹痛是急腹症的主要症状,从以下8个方 面详细了解腹痛的情况:1、诱因 ,2、时间,3、 部位,4、性质,5、特点,6、程度,7、演变 (部位、性质、程度),8、放射痛 抓住病史特点,重点应放在腹痛和消化道 症状上,着重了解起始情况、腹痛的部位、性质 和程度。
① 临床上常见腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时, 可向左右肩部放射痛; ②急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ③胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。 ④ 输尿管结石牵涉痛为同侧腹股沟、会阴部及大腿内侧。
3.躯体性痛: 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神 经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变 累及其腹膜壁层产生的疼痛。 特点有: • 呈持续性剧烈锐痛,可因体位变动如翻身、 咳嗽而加重; • 定位准确与病变内脏所在位臵相符; • 可表现为局部压痛、反跳痛和腹肌紧张(腹 膜刺激征)。 • 临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹腔 内出血均属此类。