心血管外科新进展08-10

瓣膜病外科-生物瓣
生物瓣膜缺点：
❖ 生物瓣膜老化 ❖ 退行性变及衰变( Failure) ❖ 使用不耐久性 (15-20年，60岁以上的老年
使用）
瓣膜病外科-机械瓣
瓣膜病外科-机械瓣
优点 耐久性极佳，为外科手术首选瓣膜替换物。 缺点 ❖ 机械瓣膜和瓣轴的断裂，瓣膜表面血栓形成，均
可导致瓣膜失灵 ❖ 缝合机械瓣膜造成的瓣周漏这些都是患者直接死
全主动脉替换术
全主动脉替换术
手术适应证:
❖ 全主动脉病变 ❖ 不适合象鼻手术
降主动脉起始部巨大动脉瘤 降主动脉慢性夹层，大量血栓 ❖ 无法承受多次分期手术风险及费用
微创心脏外科
胸部小切口心脏手术 部分胸骨劈开 胸骨旁 经肋间
优点： 不破坏胸廓完整性，切口美容、出血 少、康复快，易于为患者所接受
心血管外科新进展
先心病外科 冠心病外科 瓣膜病外科 主动脉及大血管外科 微创心脏外科
体外循环 心脏移植
先心病外科
❖ 发病率约为7 ‰左右 ❖ 现存先心病约150万，据报道每年出生的新
生儿有近20万先心病； ❖ 先心病手术约占心脏手术总数的60 ～65 % ❖ 如果不及时治疗 ，20～60％会在一年之内
❖ 死亡率 早期 2.5 %
晚期 2~6%
先心病外科
❖ 完全型大动脉转位 80-90%一岁以内死亡
❖ 心房水平调转血流 Ｍｕｓｔｕｒｄ手术
Ｓｅｎｎｉｎｇ手术
❖ 解剖矫治手术 Ｓｗｉｔｃｈ手术 (ASO)
时机
一个月以内
手术死亡率 国外 3%
国内 5~10%
Norwood 手术 治疗 HLHS
5年 10年 15 年
96 % 93 % 74 %。
瓣膜病外科
瓣膜成形术 上升趋势 术中食道超声的应用 手术技巧的提高 风湿性病变相对减少
适应症 退行性病变 缺血性心脏病 先天性心脏病
成形环
主动脉及大血管外科
主动脉及大血管外科
Aortic Valve Insufficiency
David手术
微创心脏外科
二 介入手术
❖ 封堵术 房间隔缺损、室间隔缺损、未闭动脉导管
❖ 球囊扩张术 ❖ 大血管支架腔内隔绝术
微创心脏外科
三 胸腔镜心脏手术
❖ 非体外循环下冠状动脉搭桥术 ❖ 房间隔缺损修补术 ❖ 室间隔缺损修补术 ❖ 二尖瓣手术 ❖ 三尖瓣手术
切口
切心包
Байду номын сангаас 套上腔
套下腔
阻闭升主动脉
缝合室缺
Ross 手术
肺动脉闭锁 (Rastelli手术)
先心病外科
一些特别严重的畸形,如肺动脉闭锁、三 尖瓣闭锁等已逐渐采用全腔静脉与肺动脉连 接术逐渐代替传统的Fontan 手术。
心房内侧隧道 心外管道 心房内管道 心外隧道
冠心病外科
冠状动脉旁路移植术(CABG) 非体外循环冠状动脉旁路移植术
缝合右房
缝合心包
手术后切口
微创心脏外科
四 机器人心脏手术
(OPCAB)
冠心病外科
OPCAB适应证 • 高龄(70岁以上) 、心功能低下( EF<40% ) • 肝肾功能不良 • 升主动脉严重钙化 • 患弥漫性周围血管病变有出血倾向、脑卒中后遗症
及呼吸功能不全等体外循环高危患者； • 经内科治疗失败，又不适宜行经皮腔内冠状动脉
成形术( PTCA)的LAD或右冠状动脉(RCA)单支病 变者，或多处、多支病变； • PTCA无效者或CABG失败需再次旁路移植术者。
冠心病外科
OPCAB手术方法
❖
正中切口OPCAB
❖
小切口冠状动脉搭桥术
(M IDCAB或L ICAB)
❖
胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术
❖
机器人辅助冠状动脉搭桥术
冠心病外科
OPCAB手术疗效评估 ❖ OPCAB与CABG疗效相当 ❖ 减少了体外循环的并发症 ❖ 创伤小,术后患者恢复快 ❖ ICU时间、住院天数、输血量和住院费用明
Bentell
马凡综合征
检查手段
胸部X片 血管超声 CT/MRI EBT 血管造影
CT
MRI
金标准：血管造影、数字减影
Bentall Technique
Composite graft
Cabrol Technique
改良象鼻手术
杂交手术
全主动脉替换术
全主动脉替换术
缺点：术野显露较差， 增加手术难度，术中遇 意外情况不好处理，手术适应证范围局限。
胸部小切口心脏手术
微创心脏外科
一 非体外循环心脏手术 ❖ 非体外循环不停跳冠状动脉搭桥手术
正中切口、非体外循环下的O PCAB 小切口、非体外循环下的O PCAB 结合介入技术的非体外循环O PCAB
❖ 胸壁打孔非体外循环房间隔缺损封堵术 ❖ 非体外循环房间隔缺损缝合术 ❖ 其他非体外循环手术
二尖瓣置换
冠心病外科
合并巨大室壁瘤 容积大于左心室容积的50 % 积极手术治疗 恢复左心室的几何形状
瓣膜病外科
病因
风湿性心脏瓣膜病 退行性心脏瓣膜病 先天性心脏瓣膜病 代谢障碍性心脏瓣膜病
瓣膜病外科-生物瓣
瓣膜病外科-生物瓣
生物瓣膜优点：
❖ 自然瓣膜的原有外形 ❖ 无声响 ❖ 无溶血 ❖ 低血栓发生率 ❖ 良好的血流动力学 ❖ 不需终身抗凝等
自然死亡，其中30％会在新生儿期死亡。
先心病外科
发展方向 婴幼儿和新生儿 复杂畸形矫治 简单先心病的微创化
先心病外科
技术依托
外科技巧 麻醉 现代体外循环 ICU监护技术
先心病外科
法洛四联症 10% (紫绀性 50-90%)
❖ 年龄
2岁左右
❖ 术式
根治手术
❖ 适应证 LVDEV>30ml/m2
McGoon>1.2 NaKeda>150
显减少 ❖ 手术病死率及并发症降低
冠心病外科
OPCAB远期效果评估
早期通畅率 94%～99% 晚期(15年) 51% ～98%
冠心病外科
全动脉化 CABG
左侧乳内动脉 右侧乳内动脉 桡动脉 胃网膜动脉
冠心病外科
合并二尖瓣关闭不全 原因 缺血性二尖瓣病变 二尖瓣环扩大 乳头肌延长 心肌梗死后左心室扩大 室壁瘤形成 退行性变 处理 二尖瓣成形(成形环)
亡或心衰死亡的主要并发症之一 ❖ 机械瓣膜植入后需要终生抗凝 ❖ 老龄患者手术风险较大 ❖ 植入后跨瓣压差仍存在，有的患者高达20mmHg。
瓣膜病外科-机械瓣
瓣膜病外科-机械瓣
瓣膜病外科
❖ 手术死亡率 单瓣膜置换(二尖瓣/主动脉瓣) 1~3 % 联合瓣膜置换(二尖瓣+主动脉瓣) 2~5 %
❖ 实际生存率