血液净化抗凝技术及技巧 ppt课件
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钙离子鳌合剂 枸橼酸钠
抗凝剂种类（二）
抗血小板药物 腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素) 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹啶) 磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫) 环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等
凝血抑制因子制剂 抗凝血酶Ⅲ 蛋白C 血栓调节蛋白 肝素辅助因子Ⅱ 组织因子途径抑制因子制剂
抑制凝血因子合成药物 香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮)
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
理想抗凝剂的要求
确切的抗凝作用 不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活 有特异性对抗物质 对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉 不增加出血风险 使用简单 容易监测
血液净化常用抗凝剂
肝素 低分子肝素 阿加曲班 枸橼酸
肝素（heparin）
分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量 的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因 子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa 、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝 素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。 因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120 分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通 肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液 透析时最常用的抗凝剂。
直线关系。 大剂量使用有出血的危险
选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入， 达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释 和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。
选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能 达到单纯体外抗凝的效应。
阿加曲班
水蛭素
水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽 为凝血酶特异抑制剂
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
抗凝剂种类（一）
增强凝血抑制因子活性药物 肝素(钠或钙) 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)
抑制凝血因子活性药物 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
需要进行血液透析治疗的患者 ➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
•血液净化抗凝技术及技巧
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要
的治疗方法。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液
透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的
抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效
凝血因子
编号
因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 因子Ⅳ 因子Ⅴ 因子Ⅶ
同义名
纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血激酶 Ca2+ 前加速素 前转变素
编号
因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅹ 因子Ⅺ 因子Ⅻ 因子Ⅹ Ⅲ
同义名
抗血友病因子 血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子 血浆凝血激酶前质 接触因子 纤维蛋白稳定因子
凝血过程
低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
主要灭活Xa因子 对凝血酶作用弱 半衰期2-5小时
标准肝素
肝
五聚糖
素
和
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
Xa因子
肝素钠
Biblioteka Baidu
低分子肝素钠
局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以 螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作 用。
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正确评估患者的凝血状态
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
是目前已知的最强有力的凝血酶的天然抑制剂
通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活 其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶Ⅲ的存在 对血小板作用弱，不会引起HIT
水蛭素
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸 盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另 有部分可经血液净化滤器排出。
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
枸橼酸钠
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝 血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血 小板积聚作用。
如何合理应用抗凝剂
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
阿加曲班（Argatroban）
主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾脏功能不全 不影响其代谢。
半衰期为15～20分钟。 本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ Argatroban监测指标为APTT，其血中浓度与APTT 呈
抗凝剂种类（二）
抗血小板药物 腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素) 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹啶) 磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫) 环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等
凝血抑制因子制剂 抗凝血酶Ⅲ 蛋白C 血栓调节蛋白 肝素辅助因子Ⅱ 组织因子途径抑制因子制剂
抑制凝血因子合成药物 香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮)
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
理想抗凝剂的要求
确切的抗凝作用 不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活 有特异性对抗物质 对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉 不增加出血风险 使用简单 容易监测
血液净化常用抗凝剂
肝素 低分子肝素 阿加曲班 枸橼酸
肝素（heparin）
分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量 的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因 子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa 、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝 素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。 因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120 分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通 肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液 透析时最常用的抗凝剂。
直线关系。 大剂量使用有出血的危险
选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入， 达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释 和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。
选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能 达到单纯体外抗凝的效应。
阿加曲班
水蛭素
水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽 为凝血酶特异抑制剂
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
抗凝剂种类（一）
增强凝血抑制因子活性药物 肝素(钠或钙) 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)
抑制凝血因子活性药物 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
需要进行血液透析治疗的患者 ➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
•血液净化抗凝技术及技巧
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要
的治疗方法。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液
透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的
抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效
凝血因子
编号
因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 因子Ⅳ 因子Ⅴ 因子Ⅶ
同义名
纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血激酶 Ca2+ 前加速素 前转变素
编号
因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅹ 因子Ⅺ 因子Ⅻ 因子Ⅹ Ⅲ
同义名
抗血友病因子 血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子 血浆凝血激酶前质 接触因子 纤维蛋白稳定因子
凝血过程
低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
主要灭活Xa因子 对凝血酶作用弱 半衰期2-5小时
标准肝素
肝
五聚糖
素
和
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
Xa因子
肝素钠
Biblioteka Baidu
低分子肝素钠
局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以 螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作 用。
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正确评估患者的凝血状态
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
是目前已知的最强有力的凝血酶的天然抑制剂
通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活 其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶Ⅲ的存在 对血小板作用弱，不会引起HIT
水蛭素
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸 盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另 有部分可经血液净化滤器排出。
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
枸橼酸钠
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝 血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血 小板积聚作用。
如何合理应用抗凝剂
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
主要内容
概述 凝血机制 血液净化治疗常用抗凝剂 血液净化抗凝治疗的工作流程
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
阿加曲班（Argatroban）
主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾脏功能不全 不影响其代谢。
半衰期为15～20分钟。 本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ Argatroban监测指标为APTT，其血中浓度与APTT 呈