第五章 疟 原 虫 感 染[李]

②二盐酸奎宁：用于耐氯喹株感染。500mg置等 渗糖水中4h内静脉滴注。12h后可重复使用。密 切注意血压。清醒后改为口服；③磷酸咯萘啶： 按3～6mg/kg计算，用生理盐水或等渗糖水 250～500ml稀释后静脉滴注，成人每分钟60～ 80滴/分，可重复应用；④青蒿琥酯：600mg加入 5%碳酸氢钠0.6ml，摇匀2分钟至完全溶解，再加 入5%葡萄糖水5.4ml，最终成青篙琥酯10mg/ml。 按1.2mg/kg计算每次用量。首剂注射后4、24、 48小时各再注射1次。参见《药理学》。
1．结合疟原虫生活史简述疟疾发病机制。
2．说出疟疾的流行病学特点。
3．概述疟疾的临床表现。
4．说出疟疾的治疗原则及药物预防措施。
5．能正确指导易感者预防疟疾。
疟
疾
疟疾(malaria)是由疟原虫引起的经
按蚊叮咬传播的传染病。临床上以 周期性发作的寒战、高热、大汗、 间歇，以及贫血和脾大为特点。
三、发 病 机 制

疟疾的临床发病与疟原虫在红细胞内裂体增殖有关。当被 感染的红细胞破裂，大量裂殖子、疟原虫的代谢产物和红 细胞碎片进入血液，引起异性蛋白反应，并且诱导细胞因 子。二者共同作用于下丘脑的体温调节中枢，引起寒战、 高热及大汗等临床表现。待大部分裂殖子被吞噬细胞吞噬， 小部分裂殖子侵入其他红细胞，血浆内异性蛋白消失后， 疟疾发作停止。当侵入红细胞的裂殖子再次裂体增殖，引 起周期性疟疾发作。各种疟原虫在红细胞内裂体增殖周期 不同：间日疟和卵形疟48小时，三日疟72小时，恶性疟 36～48小时。经过反复发作或重复感染，机体获得一定 的免疫力，此时血中仍有小量疟原虫增殖，但不出现疟疾 发作而成为带疟原虫者。恶性疟的发病机理尚未完全明确， 通常认为，恶性疟原虫的裂体增殖在毛细血管中进行，大 量受感染的红细胞相互凝集，常引起毛细血管阻塞，周围 组织出血、坏死，可见于脑、肺、肾等处，引起凶险发作， 如脑型疟疾。




3．人群易感性 非流行区人群对疟疾普遍易感。多次发作 或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产 生一定免疫力，但不持久。高疟区新生儿可从母体获得保 护性IgG抗体，3个月后抗体消失而易感，2岁以内发病率最 高。高疟区成人发病率较低，以儿童和外来人口发病率高， 症状较重。 4．流行特征 疟疾分布广泛，主要流行在热带和亚热带， 其次为温带。我国除青藏高原外，遍及全国。一般北纬 32°以北(长江以北)为低疟区；北纬25°～32°间(长江以 南，台北、桂林，昆明连线以北)为中疟区；北纬25°以南 为高疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广 及海南为主；三日疟散在发生。 本病流行受温度、湿度、雨量等生态环境以及按蚊生长繁 殖情况的影响，以夏秋季发病最多。热带、亚热带终年流 行，不受季节影响。
（二）对症治疗
1．一般对症 对高热者可用物理降温，多饮 水．如有呕吐、腹泻可适当补液。发作多次或慢 性病人宜给高营养饮食。 2．凶险发作型疟疾 应积极防治昏迷、脑水肿、 惊厥、低血糖、低血容量、呼吸衰竭、心力衰竭 及肾功能衰竭；应用低分子右旋糖酐，可能对改 善微血管堵塞有一定帮助。慎用肾上腺皮质激素。 3．黑尿热治疗 黑尿热病情危重，必须紧急处理。 停用奎宁、伯氨喹啉及退热剂。血中找到疟原虫， 应予抗疟洽疗，可用氯喹或青蒿素。病人绝对卧 床，静脉滴入碳酸氢钠、肾上腺皮质激素，控制 溶血反应。纠正尿中毒和酸中毒，贫血严重者应 予小量多次输新鲜血。

（二）其他症状和体征
发作3～5次后，脾脏轻度肿大，质软，有压
痛。反复发作后脾脏明显变大，质硬。肝轻 度肿大，有压痛，血清转氨酶可增高。疟疾 反复发作者，可有不同程度的贫血，恶性疟 较明显。
（三）凶险发作
多见于恶性疟，偶见于间日疟与三日疟。
多急起高热，剧烈头痛、呕吐、谵 妄、昏迷、抽搐，少数患者有精神错乱等， 可见脑膜刺激征及锥体束征。严重者可发生 脑水肿，呼吸循环衰竭而死亡。 2．肺型 常发生于恶性疟病程第5天左右，表 现为急性肺水肿，继而出现急性呼吸衰竭。 发生急性肺水肿前均有脑、肾并发症，出现 昏迷、抽搐、尿毒症等表现。

如此症状可反复周期性发作。间日疟48小时发作 一次，三日疟 72小时发作一次。恶性疟起病急缓 不一，热型不规则，常先出现间歇性低热，继以 弛张热或持续高热；间隔时间不一，可每日或间 日发作，常无明显缓解间歇。严重者可致凶险发 作。卵形疟发作与间日疟类似，但病情较轻，发 作持续时间较短。 【链接：影响疟疾典型发作的因素 间日疟和卵形 疟在初发时发热常不规则，发作数次后才呈周期 性发作；同种疟原虫重复感染或异种疟原虫混合 感染；疟疾病程后期等。】
1．发冷期 突发畏寒，剧烈寒战、面色苍白、口唇 与指甲发绀、皮肤如鸡皮样，脉搏快而有力，持续 10分钟～2小时，同时体温迅速上升。 2．发热期 发冷停止后，继以高热，通常可达 40℃以上。面色潮红、头痛、全身酸痛、口渴、皮 肤干热，脉搏有力，呼吸加快。持续2～6小时。发 热过高者可出现烦躁不安、抽搐等症状。 3．出汗期 发热后期全身大汗，体温骤然下降至正 常，除感疲劳外，其它症状消失。持续1～2小时。
2．耐氯喹疟疾的治疗 可根据患者的具体情况选用 下列药物，同时加服伯氨喹啉（剂量同上）①甲氟 喹：750mg口服，1次顿服；②磷酸咯萘啶：总剂 量1.2g（基质），第1日0.4g分2次口服，第2、3日 各0.4g顿服；③青蒿素：首剂1g，第2、3日各服 0.5g；或用蒿甲醚针剂，首剂300mg肌内注射，第 2、3日各再肌内注射150mg；或用青蒿琥酯，成人 第1天100mg，每日服1次，第2～5日50mg，每日 服2次，总量为600mg。 3．凶险发作型疟疾的治疗 ①氯喹：用于敏感株感 染治疗。基质10mg/kg于4h内静脉滴注，继以 5mg/kg于2h内滴完。每日总量不超过25mg/kg；
六、治 疗
（一）抗疟原虫治疗 1．一般疟疾的治疗
目前认为杀灭裂殖体 与杀灭配子体的药物合用效果较好，以氯 喹与伯氨喹啉联合应用为首选。①磷酸氯 喹：首剂1g，6～8小时后再服0.5g，第2～ 3天每日各服0.5g，3日总量2.5g；②磷酸 伯氨喹啉：每次39.6g，每日一次，连服8 天。主要用于间日疟、三日疟及卵形疟控 制复发。恶性疟虽无复发问题，亦需服用 2～4天，以杀死配子体防止传播。

五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
有疟疾流行区居住和旅游 史；或近期有输血史。 2．临床表现 周期性发冷、发热、出汗 和间 歇期无症状，是临床诊断的有力证据。但应 注意疟疾的不典型发作、凶险发作和并发症 等特殊情况。
1．流行病学资料
3．实验室检查




（1）血象：白细胞正常或偏低，单核细胞增多。红细胞和 血红蛋白量不同程度降低，恶性疟尤为显著。 （2）疟原虫检查：周围血涂片染色后镜检疟原虫是目前诊 断疟疾的最可靠方法。一次检查阴性而临床上无法排除者， 应反复血涂片检查，厚片法较薄片法阳性率高。必要时作骨 髓涂片检查，其检出率较周围血涂片高。 （3）DNA探针杂交法、PCR法等技术检测疟原虫DNA具有 较高的特异性，主要用于科研和疑难患者的确诊。 （4）血清学检查：约发病一周后出现阳性，对疟疾回顾性 诊断、献血员检查、流行病学调查、防治效果考核等有一定 辅助价值。
【链接：疟疾的历史
疟疾俗名打摆子，是一 很古老的疾病，远在公元2000年前《黄帝内 经· 素问》中即有《疟论篇》和《刺论篇》等 专篇论述疟疾的病因、症状和疗法，并从发 作规律上分为"日作"、"间日作"与"三日作"。 常山及青蒿治疟，古书已有记载。Malaria源 于17世纪意大利人认为沼泽地区的恶浊空气 （mal aria）引起疟疾。治疟良药金鸡纳树 皮于1600年在秘鲁发现。
图 5-1 疟原虫生活史
二、流 行 病 学
1．传染源 疟疾病人及带虫者是疟疾的传染源。 当裂殖子在红细胞内经数代增殖后发育成成熟的雌 雄配子体时才具传染性。疟疾患者发作次数愈多， 传染性愈强。复发者出现症状时血中即有成熟的配 子体。流行区的轻症患者及带虫者，没有明显临床 症状，血中也有配子体。这类人员也可成为传染源。 传染期：间日疟1～3年；恶性疟1年以内；三日疟3 年以上，偶达数十年；卵形疟2～5年。 2．传播途径 疟疾的自然传播媒介是按蚊，经按 蚊叮咬皮肤为主要传播途径。少数因输入带疟原虫 的血液或使用被含疟原虫的血液污染的注射器传播 疟疾。偶见通过胎盘感染胎儿。按蚊的种类很多， 我国以中华按蚊、微小按蚊、嗜人按蚊等为主要传 播疟疾的媒介按蚊。
1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发
现疟原虫；1897年英Байду номын сангаас人Ross发现蚊虫与 传播疟疾的关系。疟疾广泛流行于世界各地。 目前仍然是严重威胁人类健康的疾病之一， 据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和 地区处于高度和中度流行，尤其是在贫困国 家和 地区。现在全球每年有3亿至5亿人患 疟疾，其中约300万人死亡 。】
一、病 原 学


寄生于人体的疟原虫有间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原 虫和卵形疟原虫四种。其生活史基本相同，在人体内进行无 性繁殖，在按蚊体内进行有性繁殖。 当体内带有疟原虫子孢子的按蚊叮咬人体，子孢子随按蚊的 唾液进入机体，侵入肝细胞内进行裂体增殖，释放大量裂殖 子进入血循环，侵犯红细胞。据疟原虫子孢子多型性假说， 间日疟及卵形疟子孢子有两个遗传表现型：速发型子孢子迅 速发育成熟，侵入红细胞，引起症状；迟发型子孢子在人体 肝细胞内经一段时间休眠后才发育成熟，而后侵入红细胞引 起复发。三日疟及恶性疟无迟发型子孢子，故无复发。侵入 红细胞的疟原虫不断裂体增殖，导致被寄生的红细胞破裂、 释出裂殖子及代谢产物，引起疟疾发作。疟原虫在红细胞内 经过数代裂体增殖后，部分裂殖子发育成雌雄配子体，如被 按蚊叮咬后进入蚊体内，开始有性繁殖

疟疾反复发作，红细胞大量被破 坏，引起机体贫血。疟原虫在人 体内增殖引起强烈的吞噬反应， 全身单核-巨噬细胞系统显著增 生，肝脾肿大 。
四、临 床 表 现
潜伏期：间日疟及卵形疟为13～15天；三日
疟为24～30天；恶性疟为7～12天；多数疟 疾患者起病急骤。间日疟和卵形疟初发者可 有低热、畏寒、疲倦、头痛、食欲减退、轻 度腹泻等前驱症状。 （一）典型发作 其过程分为三个阶段。
（二）鉴别诊断
临床症状不典型者应与败血
症、急性血吸虫病、伤寒、 副伤寒、钩端螺旋体病鉴别； 脑型与胃肠型疟疾应与乙型 脑炎、中毒型菌痢和急性胃 肠炎鉴别。血或骨髓涂片找 到疟原虫，则可明确诊断。
【链接：病例摘要
某男，36岁，于夏季 寒战高热六天。第一天寒战高热，剧烈头 痛，出汗，退热后活动自如，隔日又同样 发作，服用氯喹及伯氨喹啉五天后发现酱 油样小便，量少。查体：巩膜轻度黄染， 脾肋下2.0cm。化验：血象，RBC2.0 ×1012/L、Hb50g/L WBC11.0×109/L分 类计数无异常。非蛋白氮：50μmol/L，尿 检：尿Hb(+)。分析本病例最可能的诊断是 什么？】
3．胃肠型
（2．婴幼儿疟疾 寒战不明显，热型不规则，可 为弛张热或持续高热。常伴有消化道症状；贫血、 脾肿大明显。病死率较高。 （五）并发症 黑尿热又称溶血尿毒综合征，为急性血管内溶血， 可能是人体对疟原虫所释放的蛋白质或抗疟药物 产生过敏反应，以及患者红细胞内缺乏葡萄糖-6磷酸脱氢酶而引起大量红细胞破坏溶解，形成酱 油色的血红蛋白尿。起病急骤，有寒战、高热、 腰痛、酱油色小便。患者大多有明显贫血、黄疸、 肝脾肿大、脉细速、出汗。严重者可致急性肾功 能衰竭。
1．脑型
临床表现类似急性胃肠炎，以腹 泻为主。常伴恶心、呕吐、腹痛等症状。 4．过高热型 急起持续高热，体温可达42℃， 皮肤绯红、干燥，呼吸急促、烦躁、谵妄、 抽搐，迅速昏迷，可于数小时内死亡。 四）其它类型 1．输血疟疾 常发生于输血后7～10天，由 于输入带疟原虫的血引起。临床症状与蚊传 疟疾相似，但较轻。治疗后一般不发生远期 复发。