结直肠癌围手术期治疗

新辅助放疗后的手术时机
• 该时段的界定应以从肿瘤坏死致纤维化完成的过程所需的 时间；
• 研究表明该时段大多出现在放疗后4-6周，而完全纤维化则 需8周；
• Lyon等研究表明，新辅助放疗后间隔2周和6周的两组病人 其降期和保肛率分别为10.3％和26％，67.2％和75.9％。
Int J Radiation Oncology Bio Phys,2005,61:665
直肠TME和环切缘
环切缘 层面 肿瘤
T1直肠癌：可选择经肛门切除（TEM）
1 2
微创技术的应用如何考量
机器人手术
国内应用广泛 远近期疗效相似 大规模临床实验 NCCN遵循的询证
结直肠癌辅助治疗联系和差别
直肠癌
12CM以上的直肠癌同结肠癌原则 12CM以下的直肠癌金标准：新辅助放化疗 适应症是T3、T4，N+，不单独行术前化疗
AJCC第7版结直肠癌TNM分期
T1 T2 T3 T4a T4b 任何 T/N, M1
N0 N1 N2a N2b M1
I
IIIA IIIA IIIB
I
IIIA IIIB IIIB
IIA IIIB IIIB IIIC IV
IIB IIIB IIIC IIIC
IIC IIIC IIIC IIIC
IVA，M1a；IVB，M1b
XELOX应用逻辑上可行
理念
1. NO16968试验
2.询证医学证据
3.低毒，高效，使用方便 4.专家有统一共识
纳入标准 分组 结果
16968试验
未曾接受放化疗III期 结肠癌 术后≤8 周 N=1886
随机分组 XELOX组944例，5－fu/lv组942例
主要研究终点: DFS的优效性 次要终点: RFS, OS, 耐受性
初始不可切除患者 (n=45)
高风险的可切患者* (n=15)
33% 变为可切
不可切 (n=30)
变为可切‡ (n=10)
仍然不可切 (n=20)
常规新辅助化疗方案治疗原来不可 切除结直肠癌肝转移的R0切除率
Authors Levi
Year
1992
Patientsn
98
Chemotherapy Type
观察 卡培他滨 卡培他滨 Xelox或Folfox
III期结肠癌术后辅助治疗
体质差
单药 卡培他滨
III期结肠癌
化疗
老年
卡培他滨 Xelox
一般患者
Xelox Folfox
XELOX方案应用依据
XELOX≈folfox
晚期肿瘤中
Xeloda ≧ 5-FU/LV
FOLFOX >5-FU/LV
III期肿瘤中
Fu-Fol-Ox
No Resection, n(%)
18 (19)
5-Year Survival, %
粘膜下层
肌层 浆膜层 临近结构
T4a 侵犯了脏层腹膜 T4b 周围脏器和组织
结直肠癌AJCC第6版、第七版N分期变化
6 AJCC分期第 版
N0 淋巴结转移0个 N1 淋巴结转移1－3个 N2 淋巴结大于等于4个
7 AJCC分期第 版
N1a 1个 N1b 2－3 N1c N2a 4－6个 N2b 大于7
XELOX生存获益随时间推移增加
5-FU/LV XELOX
1.0
4.5
0.8
6.1 6.3
0.6
0.4
0.2
1年
2年
3年
4年
5年
0.0
XELOX 新版指南结直肠癌 辅助化疗的新标准
直肠癌放疗 的直接效果
直肠癌新辅助放疗
肿瘤细胞坏死
肿瘤瘤体内血 管闭塞
肿瘤间质纤维化
肿瘤体积缩小 浸润变浅 病变范围退缩变小
术前诊断和分期
纤维肠镜检查，病理检查 超声内镜，敏感性94% 腹部、胸部、盆腔CT、MRI PET/CT检查
术前诊断和分期评估
MRI术前分期
肿瘤突破直肠系膜
各种分期方法的准确性
直肠指检 直肠内超声 CT MRI
浸润深度 58~88% 62~92% 54~94% 66~92%
淋巴结转移
64~88% 50~70% 60~90%
放射线的直接治疗 靶点
癌细胞的DNA
DNA的单链和双链断裂
放射线的间接作用
癌组织
产生大量自由基
杀伤癌细胞
直肠癌新辅助放疗优点
• 更好的肿瘤局部控制 • 增加肿瘤的切除率 • 延长无瘤生存期 • 不增加致死率及手术困难 • 更多的保存直肠扩约肌，提高生活质量 • 术前组织供氧好，放疗敏感性高
术前30Gy放疗DFS P=0.03
结直肠癌主要的治疗手段
手术
化疗
放疗
1.手术：经肛门切除TEM，经腹切除要求做到TME 和CME，腹腔镜手术。 2.化疗：辅助化疗，新辅助化疗，选择化疗方案的依 据和要求。 3.放疗：直肠癌要求联合化疗，不进行单纯放疗。
NCCN2011版结直肠癌治疗指南T分期示意图
T4 T3 T2 T1
上皮
粘膜层 固有层 粘膜肌层
结直肠癌围手术期治疗策略
Perioperative therapy in colon and rectal cancer
解放军总医院普通外科 卫勃 2011. 12. 18
结直肠癌发病率和死亡率
2000年
2002年
2005年
发病率 死亡率
发病率位列肺、胃、肝癌之后，第四位 死亡率位列肺、肝，胃癌之后，第四位
结直肠癌远处转移的预后
9.8
可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗
• 多发转移 • 转移癌﹥５cm • 同时性肝转移 • 原发癌的N分期 • CEA,CA199的水平
≧2以上危险因素
最好采用新辅助治疗
Nordlinger B Ann Oncology 2009
BOXER研究: Bevacizumab + XELOX
结肠癌
I期不需要术后化疗 II期高危需要术后化疗 III期不需要新辅助化疗
分化程度差（grade 3 or 4） 肿瘤合并梗阻或穿孔 T4 静脉或淋巴管、神经受侵 切缘阳性或可疑 淋巴Biblioteka Baidu检测<12个
II期结肠癌术后辅助治疗
T3N0M0
II期结肠癌
T4N0M0
无高危因素 有高危因素 老年体弱 年青力强
多学科联合诊治模式
MDT
化疗等后续治疗
肿瘤 内科
普通 外科
影像 学科
消化 内科
核医学科，超声科，CT，MRI等
介入 放射
病理科
准确病理分期
肝胆 外科
治疗肝脏转移
MDT团队成员
结直肠癌规范化手术治疗
1 中低位直肠癌：T3,T4和N1术前放化疗 2 结肠癌和直肠癌全系膜切除和环切缘的检查 3 LN阴性病人淋巴结送检个数：12个 4 术前放化疗后的分期，疗效判定和术后治疗