2014欧洲低钠血症诊疗指南

继发性肾上腺皮质功能不全
甲状腺功能低下
低渗液体摄入过多：加压素无变化，尿呈低渗 ＜100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于 肾排量
5.9.
高容量低渗性低钠血症（水肿、水中毒）
Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume
肾病
心衰
肝病
肾病综合征
低钠血症
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低钠血症 诊断程序图示
低渗性低钠血症 Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴 盐摄入不足、嗜酒
尿钠浓度
≤30mmol
Y
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
证实低渗性排除非低渗性低钠血症

推荐通过测定血糖，排除高糖性低钠血症。如 果血糖增高，校正血钠浓度（表9）。 测得的渗透压＜275 mOsm/kg 总提示为低渗 性低钠血症。 若无表10中所列非低渗性低钠血症的证据则接 受“低渗性低钠血症”。


1 假性低钠血症
2 非低渗性 低钠血症
3 低渗性 低钠血症
高渗性低钠血症

Hypertonic hyponatraemia
高血糖诱导的低钠血症，低钠血症系因高渗稀释造成。对测量的渗透 压和有效渗透压进行识别十分重要 有效渗透压通过以下公式 （血钠校正公式）计算：

无效渗透分子（Ineffective osmoles） 肾脏疾病时，尿素增加，但尿素 可通过细胞膜，故 不产生有效渗透压效应， 不吸收水到细胞外， 不产生低钠血症。
记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使 血钠增加
严重低钠血症管理临床建议

如根据7.1.2.1建议，达到每小时增加1mmol/l，可应用 Adrogue´–Madias公式计算，但血钠实际的增加可能超过 计算值：
Na+：钠浓度 (mmol/l); K+, 钾浓度 (mmol/l). 公式1分子是公式2的简化。估测总 体水（升）通过体重分数计算：非老年男性是0.6，非老年女性0.5.，老年男性 与女性分别是0.5和0.45。通常细胞外液和细胞内液分别占总体水的40%~60%
等渗性 低钠血症
高渗性 低钠血症
低渗 低容量 低钠血症
低渗 等容量 低钠血症
低渗 高容量 低钠血症
低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia
1假性低钠血症 （pseudohyponatraemia）

为实验室的人为现象 血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定 火焰光度测量法比离子选择性电极更常见假性低钠血症 在未经稀释的标本中测量渗透压，所测血钠结果可信，可 避免假性低钠血症。 直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实，因为电位 法也不必稀释标本 假性低钠血症的血渗透压正常 妊娠期间，血清钠可能降低4~5mmol/l
7.2. 中重度低钠血症
（Hyponatraemia with moderately severe symptoms）

7211:立即开始诊断评估 7212:如果可能，停止引起低钠 血症的所有治疗 7214:立即单次输注3%盐水 （或等量）150ml,20分钟以上 7215：每24h血钠升高5mmol/l 7216:第1个24h血钠 <10mmol/l 之后每日血钠 <8mmol/l 7217：第1,6,12h检测血钠 7218：如果血钠上升而症状无 改善，应寻找其他原因
（The fraction is 0.6 in non-elderly men and 0.5 in non-elderly women and 0.5 and 0.45 in elderly men and women respectively. Normally, extracellular and intracellular fluids account for 40 and 60% of total body water respectively.）


1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善

继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l） 有下列之一者停止输注高渗盐水： 症状改善， 血钠升高幅度达10mmol/L 血钠达到130mmol/L, 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因;



只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠
严重低钠血症管理临床建议

最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置 错误 对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥 于150ml;
不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需 待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可 参考7.1.2推荐建议处理





这些渗透性物质主要包括： 控制欠佳糖尿病的高血糖， 泌尿外科和妇科冲洗液甘露醇和甘氨酸的吸收
由此而产生的所谓“移位”性低钠血症常被误判为假性低 钠血症，但假性低钠血症血液渗透压正常且不发生水移位

（The resulting ‘translocational’ hyponatraemia is often wrongly considered a form of pseudohyponatraemia. However, as described earlier, in pseudohyponatraemia, serum osmolality is normal and no shifts of water occur.）

低钠血症分类的说明




血钠水平：重度低钠血症值为≤125mmol/l，文献提示110～125mmol/l, 患者症状明显且严重 进展速度：低钠血症发生于＜48h更易脑水肿发生，且脑需要48h适应低 钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度。重度症 状者病死率增高。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上， 患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中 血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与 非高渗的临床标准（见6.2）测得的血清渗透压＜275 mOsm/kg 总提示 为低渗性低钠血症,因为有效渗透压绝不会高于总或测得的渗透压。（as effective osmolality can never be higher than total or measured osmolality.） 如果计算的渗透压＜275 mOsm/kg 则低钠血症可能是低渗，等渗或高渗， 这取决于哪些渗透性活性物质的存在和其是否计入公式 血容量：低钠血症患者可以分别是低容、等容或高容。传统诊断程序是 首先评估患者的容量状态，但所谓容量状态究系指细胞外液量、有效循 环血量还是体内液体总量，含义不清。为避免混乱，本指南将其定义为 有效循环血量。



7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗


推荐停止输注高渗盐水 保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对 病因治疗；如果可能开始特异性诊断治疗，但至 少是血钠浓度稳定； 第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血 钠升高<8mmol. 直到血钠达到130mmol/L； 第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓 度稳定；
＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？
考虑：利尿剂 肾脏疾病 如果ECF减少：
N
如果ECF正常:
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 远程利尿剂
其他疾病
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全
低渗性低钠血症的治疗—如
何应用治疗推荐
症状严重程度？

推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟 以上 （1D） 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静 脉输注3%高渗盐水150ml （2D） 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度 增加5mmol/L (2D) 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严 重症状的低钠血症患者进行治疗
低容量低渗性低钠血症示意图
钠的非肾源性丢失
钠的肾源性丢失
消化道丢失 肾保钠： 尿钠减少
皮肤丢失 多汗 利尿剂
第三腔室丢失
肠梗阻、急性胰腺炎、 sepsis、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏 循环血量显著减少
原发性 肾上腺 皮质功能 减退： 醛固酮↓
脑耗盐： 需要容量 补充
肾疾病
刺激压力感受器而释放加压素
低钠血症。
若再给予低张液体灌注则会使低钠血症恶化
5.8. 正常（等）容量低渗性低钠血症
Hypotonic hyponatraemia with normal extracellular fluid volume

Euvolaemic hyponatraemia is caused by an absolute increase in body water, which results from an excessive fluid intake in the presence of an impaired free water excretion, either due to inappropriate release of vasopressin or due to a low intake of solutes
是
症状严重的低钠血症 7.1
否
中重度症状？
是 否
低渗性低钠血症 处理流程图
中重度症状的低钠血症 7.2
急性低钠血症
Y N
慢性低钠血症 7.4
无严重或中重度症状的低钠血症 7.3
循环血量不足？
Y
低容量的慢性低钠血症 7.4.4
N
细胞外液量增多？
Y N SIAD
7.4.3
高容量慢性低钠血症 7.4.2
严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理
重度低钠血症： 血钠： <125mmol/l
低钠血症诊断

依据发生时间分类：

急性低钠血症<48h

慢性低钠血症≥48h

如果不能对其分类，除非有临床或回顾性反证;则应认 为系慢性低钠血症
与急性低钠血症相关的药物和病情

术后阶段 前列腺癌的手术切除后，内镜下切除后 子宫手术 烦渴 运动
最近的噻嗪类药物处方
3,4-methylenedioxymethamfetamine（MDMA，XTC） 结肠镜检查的准备工作 环磷酰胺（IV） 催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素，加压素
低钠血症诊断

根据症状分类： 中度症状 恶心 意识混乱 头痛 重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
3低渗性低钠血症
Hypotonic hyponatraemia
5.7. 低容量低渗性低钠血症
（Hypotonic hyponatraemia with decreased extracellular fluid volume）

循环血量不足，无论是否失钠均刺激加压素（抗 利尿素）分泌 虽此时血液低张，但仍会继续吸收水以补容量不 足。 因血容量不足刺激加压素释放的利弊： 1 对于低钠、低渗不利 2 对于维持循环血量有利
2 非低渗性低钠血症 （Non-hypotonic hyponatraemia）
等渗性低钠血症 Isotonic hyponatraemia 高渗性低钠血症 Hypertonic hyponatraemia

等渗性低钠血症

大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压 均降低 当血清含有其他渗透性物质增加有效渗透压，并由于吸引 细胞内的水而导致低钠血症
2014年 欧洲低钠血症诊疗指南
低钠血症

定义： 血清钠低于135mmol/L 临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30% 症状不一，从轻微到致命
低钠血症诊断

Байду номын сангаас
根据血钠浓度分类：

轻度低钠血症：血钠： 130~135mmol/l
中度低钠血症：血钠： 125~129mmol/l




在游离水排泄机制
①或因加压素不当释放 ②或因低容质摄入而受损 时，摄入液体过量可导致 等容量低钠血症

正常（等）容量低渗性低钠血症
syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)
与血液有效渗透压和循环血量无关 来自垂体或异位产生 由于ADH活性增高，尿渗透压增高 ＞100 mOsm/l