西方国家医疗卫生改革的五大趋势_以英国_美国和德国为例

西方国家医疗卫生改革的五大趋势

———以英国、美国和德国为例3

解亚红

[摘　要]从上个世纪80年代开始,西方国家相继进行了医疗卫生服务领域的改革。作为不同的卫生管理体制的代表,英国、德国和美国的改革无疑较别的国家的改革有着更为深远的意义和影响。本文对它

们改革中的共同点进行概括和分析,以期对其经验有所了解并对我国的卫生改革有所启发。

[关键词]卫生改革;卫生服务;内部市场;伙伴关系

[中图分类号]R1971322 [文献标识码]A [文章编号]1006-0863(2006)05-0109-04

英国、美国和德国实行的是三种截然不同的卫生体制:在英国,政府直接控制和经营卫生服务机构并为其提供经费,是典型的政府导向型体制;在美国,政府对卫生服务的管理作用有限,是典型的市场导向型体制;在德国,政府和社会共同承担卫生领域的组织与管理职责,但政府提供的是间接的管理与控制,其主要作用是规范而不是经营,属于社会导向型体制。因此,各国的卫生改革也呈现出不同的特点。尽管如此,它们的改革仍有许多共同的地方,这主要体现在严格控制医疗费用的增长、通过竞争提高服务质量、强调合作伙伴关系、重视基本卫生服务、强调患者和公民的参与等五个方面。

一、严格控制医疗费用的增长

由于人口的老龄化,各国的疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,各国的医疗费用支出一路飙升。根据经合组织1997年的统计数据,在29个经合组织成员国中,有11个国家的医疗保健支出占国民生产总值的比例超过了8%,其中,美国13.9%,德国10.7%,瑞士10%,法国9.6%,加拿大9.2%,而在60年代,这一比例在绝大部分国家都不会超过5%。[1]高额的医疗费用支出引发了许多社会的、经济的和政治的矛盾,成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因,而严格控制医疗费用的增长,降低医疗开支无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一和共同的特点之一。

德国控制医疗费用的措施包括制定药品参考价格、控制药品的使用、改革报销办法、限制医生数量、实行预算封顶等。1988年通过的改革法主要内容就是制定药品参考价格制度,疾病基金会按固定价格支付药品的费用,以参考价格为费用补偿的上限,超过部分由病人自负。他们还改革了费用报销办法,增加了病人自付费用的范围,限制了医院和门诊医生在治疗、用药和康复等方面的费用支出。[2]1993年,德国开始对医疗卫生部门实行全面的预算封顶,规定所有医疗卫生费用,包括住院治疗费用、门诊治疗费用以及疾病基金会的管理费用等,其上升幅度不得超过疾病基金会所收的保险金总额,同时严格限制门诊医生的处方费用,规定超额部分从医生的工资收入中扣除。另外还限制开业医生的数量,调整医生的数量结构,保证卫生资源的高效利用。

值得注意的是,德国在控制医疗费用、增加病人自费范围的同时也规定了个人支付的上限。例如,尽管所有的保健服3本文为国家社科基金项目(项目编号03BTJ012)的研究成果之一。

收稿日期/2006-03-01

作者简介/解亚红(1966-),女,山西洪洞人,北京大学政府管理学院博士生,主要研究方向:公共管理、卫生改革。

务都要交纳10%的费用,并且不能低于5欧元,但最高不能超过10欧元;每位加入疾病基金会的会员支付的年度费用不能超过其总收入的2%,慢性病患者的支付上限是其总收入的1%。这样患者基本上不存在就医负担过重问题。[3]就美国而言,医疗费用开支庞大和卫生服务缺乏公平性一直是困扰其医疗卫生服务的两大问题。为了控制卫生费用的增长,政府力量介入卫生管理,1965年开始为65岁以上的老年人提供医疗照顾(M edicare),为生活在贫困线以下的穷人提供医疗救助(M edicaid)。另外,国会还分别于1983年和1989年通过了抑制医疗照顾费用和医生服务费用的改革法案,各州也在70年代以后对医院规定了统一的收费标准。最典型的是形成了管理式医疗(M anaged Care)。所谓管理式医疗,简单来说,就是指融医疗保险与医疗服务为一体的组织形式,它既接受投保人的保险,又为投保人提供医疗服务,目的是由医疗服务的提供者本身来承担风险,以消除在二者分离的情况下由于“信息不对称”容易衍生的“道德风险”和“逆选择”等弊端。管理式医疗在美国被看作是“替代性医疗服务制度”。与传统的服务制度相比,它减少了医疗的数量和强度、更愿意采用较低费用的治疗、鼓励使用有效的预防医疗、节省了管理成本、病人候诊时间和住院时间都有明显减少,受到了患者的欢迎。[4]

二、通过竞争提高服务质量

在北欧诸国以及英、法、德、意等国家,由于强调医疗是公民权的组成部分,国家有义务提供全面、普及性的健康服务,这在保证了就医公平性的同时却因为资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因造成了医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。另外,随着社会的进步和信息的发达,人们对医疗服务的期望也越来越高,个性化、人性化的服务要求越来越突出,愈加凸现了传统单一化服务的缺陷和不足。于是,通过加强竞争来提高服务质量成为各国较为普遍的改革措施。

英国是西方第一个向全体国民免费提供卫生保健服务的国家。它于年建立了国家卫生服务制度(NHS),经费主要来源于国家税收,全体国民享有免费的医疗保健服务。50,国家卫生服务制度一直是英国的骄傲,它以远远低于其它大多数发达国家的卫生支出(仅占国内生产总值的取得了与它们大致相当的卫生和健康水平。但它的主要问题是效率不高,患者排队等候治疗的时间长内部市场”,以通过竞争提高服务的效率,减少患者的排队时间。

所谓“内部市场”,是将卫生服务的购买者与提供者分离,使以前的医疗管理机构与服务机构(即医院)之间的责任关系变成了买方与供方之间的合同关系。其中主要的买方与供方各有三家:买方是地区卫生局、家庭卫生服务局和全科医生基金持有者,供方是公立医院、私立医院和全科医生。买方与供方之间的合同包括了NHS内部合同(地区卫生局与本地区之外的医院、全科医生与医院之间的合同)、管理预算合同(地区卫生局与所属医院之间的合同)和地区卫生局与私立医院的合同三种形式。[5]这样,公立医院之间、公立医院与私立医院之间、私立医院之间为了取得合同自然会相互竞争,从而有利于服务质量的提高。可见,尽管英国实行的是政府导向型的卫生体制,但这并不妨碍它们在卫生服务的提供者之间实行市场化的竞争。

在扩大竞争方面,德国的主要做法有:一是开放绝大多数疾病基金组织,允许投保人根据自己的意愿自由选择。过去,德国法定的医疗保险机构实行的是分类原则,即按地区和行业划分为8大类:地方保险、企业保险、手工业保险、农业保险、白领职工自愿保险、蓝领工人自愿保险、海员保险、矿工保险。这些保险的管理机构就是疾病基金会,它是在经济上和组织上独立自主的法人团体。分类管理的疾病基金组织的特点具有明显的封闭性,个人自由选择的机会很少。为了改变这一局面,1993年的改革法规定,原来的疾病基金组织必须对所有的投保者开放(海员等个别行业的基金组织除外),允许投保人自由选择投保的基金组织,从而为各个基金组织吸引投保者、开展竞争创造条件。二是通过基金组织的重组加强买方的力量,鼓励小的、地方性疾病基金组织合并,以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段,并以此来评估基金经营的优劣。德国法律规定,基金组织必须自负盈亏,并保持资金的收支平衡,政府不给任何补贴,基金组织也不得以盈利为目的,只能收取规定比例的管理费。因此,基金组织往往会更积极主动地代表需方去加强对供方(医师和医院)的费用控制,同时降低自己的管理成本,从而降低支付费用,并能以较低的保险费率去吸引更多的参保人。

三、强调合作伙伴关系

强调团队合作与伙伴关系是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势,卫生服务亦不例外。在英国,1997年工党执政后认为,医疗服务的供方与买方应该保持分离,供方之间除了加强竞争以提高效率外,也应形成一种伙伴关系,这样才有利于为患者提供连续性和综合性的卫生服务,减少无序竞争,形成广泛的协调。因此,英国目前的改革方向是强化伙伴意识,提倡卫生服务以社区为范围进行协调发展。1997年,英国制定了“初级保健导向的国家卫生服务”计划,要求卫生