冠心病外科状及进展课件共42页文档

手术适应症
➢ 稳定型心绞痛内科治疗无效 ➢ 不稳定型心绞痛 ➢ 左主干病变及相当左主干病变 ➢ 三支血管病变伴左室功能减退 ➢ 二支血管病变伴前降支近端狭窄 ➢ 心梗后心绞痛 ➢ 急性心肌梗塞伴心源性休克 ➢ PTCA失败 ➢ 心绞痛复发再次搭桥术 ➢ 川崎病
手术时机
➢ 左主干：急症手术 EMERGENCY ➢ 不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENT ➢ AMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO OR ➢ AMI：8小时内或1周后 ➢ CVA: 4周后 ➢ 房颤、左室血栓：抗凝3-4周
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适应症
➢ 理论上，所有病人 ➢ 尤其适应体外循环高危患者
高龄（≥70岁） 心功能低下(EF<40%) 肝肾功能不良 升主动脉钙化 有出血倾向 中风后遗症 再次搭桥患者
非体外循环下冠状动脉旁路移植术 （OPCAB)
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不停跳冠脉手术机械固定装置
medtronic octopus
Genzyme-OPCAB Elit
冠脉搭桥术现状及进展
冠状动脉外科手术现状
➢ 我国OPCAB 约占冠脉搭桥总数的30 %， 仅在少数几家医疗机构由少数专家完成。
➢ 安贞、阜外医院2003 年报导OPCAB 分别 占78 %、46 %。
➢ 某些医生OPCAB 比例高达95 %以上。
冠心病流行病学
➢ 男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) ➢ 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) ➢ 年龄：男性>40岁，女性>50岁，男:女7:1
➢ 这样的“一站式”复合技术在治疗冠状动 脉多支病变取得了很好的疗效,甚至可用于 治疗左主干病变。
介入治疗的竞争和挑战
➢ 强调“全动脉化搭桥” ➢ 采用微创外科技术首要前提“安全有效” ➢ 充分认识介入技术的优势所在并加以利 用 hybrid技术
微创冠脉搭桥术
➢ 不用体外循环心脏不停跳
类型 切口
适应症
MIDCAB 前胸肋间小切口 单支血管病变
OPCAB 胸骨正中切口 多支血管病变
微创冠脉搭桥术优点
➢ 降低手术死亡率和并发症 ➢ 减少体外循环对机体的损伤 ➢ 术后恢复快 ➢ 疼痛轻 ➢ 出血输血少 ➢ 缩短住院时间 ➢ 医疗费用降低
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胸腔镜下冠状动脉旁路移植术
➢ 胸腔镜下先通过三个小孔用胸腔镜游离 LIMA，然后通过一小的（4－5cm)前胸外 侧切口行LIMA与LAD吻合。
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微创直视下冠状动脉旁路移植术 （MIDCAB）
➢ 通过剑突下腹部切口获取胃网膜右动脉 （RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到 RCA或RCA的分支，LIMA与LAD吻合。
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机器人辅助冠脉搭桥术
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杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉 多支病变
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手术死亡率及并发症
➢ 手术死亡率2-3%
➢ 围术期心肌梗塞2% ➢ 神经系统并发症6% ➢ 纵隔炎1-4%, 死亡率25% ➢ 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%
远期疗效
➢ 心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% ➢ 再次冠脉搭桥术： 10年20% ➢ 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% ➢ 移植血管通畅率
VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90% RA：1年94%，5年83% GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%
介入、外科手术均有局限
➢ 介入治疗技术和外科治疗技术的发展,两种 技术的优势和缺陷也逐渐被人们所认识。
>60岁，男:女1:1 ➢ 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国)
冠状动脉狭窄
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冠状动脉旁路移植手术(CABG）
CABG: 采用自体血管，绕
过狭窄或闭塞的 冠状动脉，恢复 缺血区域的心肌 血液供应。 体外循环下 非体外循环下
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冠状动脉搭桥术历史
➢ 1962 ➢ 1966 ➢ 1967 ➢ 1968 ➢ 1973 ➢ 1981 ➢ 1987 ➢ 1985 ➢ 1995 ➢ 1998
血管移植物选择
➢ 标准：IMA-LAD, VG-其他血管 ➢ 双侧 IMA: <60岁, 非糖尿病人 ➢ 桡动脉：掌弓发育好，无周围血管病变 ➢ 胃网膜动脉和腹壁下动脉:非右冠优势，无上腹
手术史 ➢ 无合适移植物: 小隐静脉、头臂静脉、腹壁下动
脉、同种异体静脉等
动脉血管移植物
➢ 标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管
介入、外科手术均有局限
➢ 外科手术创伤大、风险高
再血管化治疗
➢ 多方权衡、以患者为中心、引证据为导向 的兼顾CABG和PCI两种治疗手段
➢ 由心内科医生、心脏外科医生以及其他可 能涉及的临床专家组成的心脏病治疗团队 (heart team)共同参与完成。
“一站式”复合技术
➢ 小切口、胸腔镜辅助或者全内镜下的乳内 动脉至左前降支旁路移植手术,经皮冠状动 脉内支架植入治疗右冠状动脉和左回旋支 动脉。
Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6
➢ BIMA优于SIMA:远期死亡率、再次手术率 和血管成形率
Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72
➢ 全动脉化CABG
10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
Sabiston Kolessov Favaloro Green Carpentier Mirhoseini Pym, Summa Benetti, Buffolo Benetti Stephenson
首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic
冠心病外科状及进展课件
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。