心包腔穿刺术的并发症及处置(1)

心包腔穿刺术的并发症及处置

急性肺水肿

病因

心脏压塞时间较长，心肌有不同程度损伤、萎缩，一次大量抽液解除心脏压塞时，可导致心脏急性扩张或回心血量急剧增加，左心房压升高，肺毛细血管压增高，血浆渗透到组织间隙或肺泡内引起急性肺水肿。

临床表现

病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率每分钟达30—40次，强迫坐位，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心脏听诊心尖部第一心音减弱，频率快，可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

辅助检查

X线检查心肺对诊断有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。

治疗

急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。

一、镇静：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人、神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。

二、吸氧：加压高流量给氧每分钟6－8升，可流经25－70％酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。

三、减少静脉回流：患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。

四、利尿：静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20－40mg或利尿酸钠25－40mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。

五、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。

六、强心药：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙K等。

七、氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。

八、皮质激素：氢化考的松100－200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。

九、原有疾病和诱发因素治疗：如有发作快速性心律失常，应迅速控制。

注意事项：

抽液量第一次不宜超过100—200ml，以后再抽渐增到300—500ml。抽液速度要慢，不宜过快、过多。

频发室早、短阵室速

临床表现

患者可无症状，或仅感到心悸，类似电梯快速升降的失重感。

辅助检查：

通过心电图或心电监护即可明确诊断。

治疗：

1、向后稍退回穿刺针，以防由穿刺针刺激心室壁所致；

2、患者若无显著的血流动力学障碍，可应用利多卡因50—100mg静脉注射，每5—10分钟

重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1—3mg/min的速度静脉滴注维持。效果不好时，亦可选用胺碘酮5mg/公斤体重，加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射，注射时间不得短于3分钟，必要时15分钟后可重复应用。继以10—20mg/公斤体重/天，加入5%葡萄糖溶液250—500ml中维持静脉滴注。

3、若为室速且已出现低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，

应迅速施行电复律。

注意事项：

应在心电监护下进行穿刺，发现心律失常时能及时处置。

心脏骤停

心脏骤停：指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是最严重的心血管病急症，是危害人类健康、构成死亡的主要因素。以突然意识丧失，四肢抽搐，大动脉搏动消失为临床特征。引起心脏骤停最常见的原因是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速。

临床表现

突然意识丧失或抽搐，大动脉（颈、股）搏动消失，心音消失，或出现如下情况：呼吸停止或叹息样呼吸，瞳孔散大，紫绀，手术时创口不出血。

大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。

辅助检查：

心电图：室颤或扑动。若振幅<0.5mv为细颤，若振幅>0.5mv为粗颤；心脏停博；心肌电－机械分离。

治疗：

一旦确诊，必须争分夺秒进行心肺复苏，迅速建立有效的人工循环和气体交换，并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以及防治心脏骤停后造成的后果。

心肺复苏按不同阶段的特点，分为三级复苏：

（一）初级复苏或基础生命支持（ABC）

A（Airway）开放气道

清理患者呼吸道，保持气道通畅，寻找和清除口腔异物（包括假牙）。

患者头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人工呼吸，有可能尽早气管插管或面罩给氧，并应用人工呼吸机进行辅助呼吸。

（根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如山梗茶碱、尼可刹米。）

B（breathing）恢复呼吸

口对口呼吸（成人）

口对鼻呼吸（口腔有阻）

口对口鼻呼吸（婴幼儿）

亦可使用简易呼吸器

双人胸外按压时每5次吹一口气。单人每按压15次，连续快速吹气2次。

C（circulation）建立循环

胸外心脏按压：按压频率80~100次/分；胸骨压低约3～5cm，按压应平稳、均匀、有规律，按压和放松时间大致相等。

（二）二级复苏或高级生命支持

1、在初级复苏的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏），而使患者恢复自主心律。除颤复律和人工起搏

除颤方法：将一电极板放在右锁骨旁，另一电极板放在左乳头旁腋前线处，然后打开除颤器非同步开关，选择电能量为200~360W/秒，在一次电击无效后，短期（3分钟）可以重复进行。如果室颤波细小，可先静脉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml，使细颤变为粗颤，再进行电除颤，可提高除颤成功率。

电起博：适于高度或完全性房室传导阻滞和严重心动过缓者，对于心电-机械分离、心室停博者效果、预后均差。后者可采用经左锁骨下静脉或颈静脉心内膜起搏，以及经食道心房、心室起搏等。

2、建立静脉通道，使用复苏药物：基本措施：D．药物治疗（drugs）；E．心电图监测（electrocardiogram）；F．心室颤动治疗(fibrillation treatment)；G．病情评估（gauge）。（1）兴奋性药物

1）肾上腺素：每次1mg，静脉注射

2）多巴胺用法为20mg静脉注射，10μg/(kg.min)。

3）阿托品用法为1～2mg/次，静脉注射。

4）异丙肾上腺素用法15～20ug/min静脉滴注。

（2）抑制性药物

利多卡因用法为50～100mg加入10%葡萄糖溶液20～40ml中静脉注射，无效2分钟后可重复，直至起效或总量达300mg。起效后1～4mg/min维持。

胺碘酮用法为3～5mg/kg，以葡萄糖液稀释后5～10min内静注，0.5～1h后可重复，达疗效后静脉点滴维持0.5～2mg/min。

（3）碳酸氢钠用法5%碳酸氢钠40～60ml静脉注射。

（4）其他治疗高钾血症处理；

（三）心脏复苏后的监护

心脏复苏后的处理原则: 维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等。

1.防治脑缺氧和脑水肿

1）降温：32℃为宜；可用冰帽、冰袋物理降温或加用冬眠药物。

2）脱水：通常选用20％甘露醇（1～2g/kg）,联合使用呋塞米（首次20～40mg，必要时增加至100～200mg静脉注射）、20％白蛋白（20～40ml静滴）或地塞米松（5～10mg，每6～