循证药学与循证药学临床实践研究

循证药学与循证药学临床实践研究

摘要：循证药学是遵循最佳科学依据的药学实践过程, 而循证药学临床实践的基础是最佳的研究证据、药学临床实践经验和患者的意愿, 同时不能脱离具体的临床环境和条件。循证药学临床实践步骤包括提出临床用药问题, 检索临床用药问题的最佳研究证据, 评价证据的真实性并找出最佳证据, 应用当前最佳证据指导临床用药实践和后效评价临床用药实践结果。同时, 文章通过对药学临床实践示例, 介绍了循证药学的机遇与挑战。

关键词：循证药学循证临床药学实践

循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 自1992年问世以来, 发展十分迅速, 从最初的临床医学逐步扩展到医疗卫生的各个领域, 其理念和方法已渗透到医疗卫生的各个行业, 推动和丰富了相关学科的发展, 产生了一大批新的分支学科, 如循证外科学、循证妇产科学、循证儿科学、循证胃肠病学、循证心理学、循证护理等相继出现, 同时也催生了循证药学 (evidence-based pharmacy, EBP) 。

1 循证药学概念

循证药学作为循证医学在药学领域的延伸, 基于循证医学经典定义, Phil Wiffen教授在其《Evidence-based Pharmacy》一书中, 将“循证临床药学”定义为“慎重、准确和明智地将当前所得最佳证据运用于患者的治疗决策”, 同时强调21世纪的药学实践应该以证据为基础。中国学者在国外研究的基础上, 提出了狭义和广义循证药学的定义, 狭义循证药学亦可称为“循证临床药学”, 应是一种临床药学的循证实践过程, 指“药师在药学实践过程中, 慎重、准确和明智地应用当前最佳证据, 与临床技能和经验相结合, 参考病人意愿, 作出符合病人需求的药学服务过程”。而广义循证药学实践活动和研究范畴涉及药物研发、生产、配送、储存、使用、管理及药学教育等过程中的问题、干预、效果和持续改进。

由此可见, 循证药学即遵循证据的药学, 是遵循最佳科学依据的药学实践过程。其核心思想是临床药师对患者的诊治应基于当前可得的最佳证据, 结合自己

的药学临床实践经验和专业知识技能, 并考虑患者的选择和意愿做出临床诊治决策, 将三者完美结合, 做出科学合理的用药决策。

2 循证药学临床实践

在药学临床实践中, 临床药师会面临诸多复杂的临床问题:包括大量医疗资讯, 新药不断在临床上应用, 以及已上市药品新的适应证不断提出, 如何进行临

床决策成为药师必须面对的巨大挑战, 这就要求临床药师能够正确地查证和用证。查证意味着临床药师必须具备医学信息检索的基础, 用证意味着临床药师必须具

备临床流行病学的理论基础。

2.1 循证药学临床实践基础

循证药学临床实践的基础是将最佳的研究证据与药学临床实践经验和患者的

意愿完美结合, 同时不能脱离具体的临床环境和条件。循证药学强调证据在临床

决策中的重要性和必要性, 但证据本身不是决策, 它更加提倡的是临床药师实践

技能和经验与研究证据的结合, 在尊重患者意愿和不脱离临床实际的前提下做出

最佳用药决策。

2.2 循证药学临床实践步骤

循证药学临床实践实际上是针对患者某一具体用药问题的个体化的决策方法。概括地讲包括三个方面, 即要解决什么问题 (提出临床用药问题) ;如何找到证

据 (确定所要寻找的证据资料来源并查找证据) ;如何利用证据 (评价证据的安

全性、有效性、适用性和经济性, 用于解决临床用药问题) 。具体步骤如下:

2.2.1 与临床用药相关人员充分交流, 提出并确定临床用药问题

在循证药学实践中, 与临床用药相关人员 (医生、护士和患者等) 充分交流, 找准患者究竟存在什么样的临床用药问题需要解决。通常可将临床问题分解为PICOSS六个要素, P表示patient or population or problem (患者、人群或问题) , I表示intervention (干预措施) , C表示comparison (比较因素) , O

表示outcome (结果, 即干预措施的影响或评价指标) , S表示study design

(研究设计) , S表示setting (医疗环境) , 使其转化为可以回答的形式。在构

建问题的过程中, 应该抓住主要矛盾, 突出关键问题, 确定问题的范围和关注患

者所关心的问题。

2.2.2 系统全面检索相关资源, 搜寻回答临床用药问题的最佳研究证据

首先, 考虑检索资源的选择, 为全面查找所有相关研究, 凡是可能收录的与

研究问题相关的资源 (综合性文献数据库资源, 如Cochrane Library;专题数据库, 如中国中医药数据库检索系统;灰色文献, 如药厂关于药物不良反应文献等) 均应考虑在内, 不限定语种和时间, 也可根据4C原则 (Content、Coverage、Currency、Cost) 选择数据库。其次, 确定检索词, 一是要考虑回答临床用药问

题检索要求, 二是考虑数据库对输入词的要求, 尽量使用检索系统提供的标准检

索词进行检索, 如Pub Med提供的Me SH词, 同时不能忽视对关键词的检索。第三, 实施检索。 (1) 针对某疾病的主题词、同义词、关键词, 还要考虑到单复

数变化。将所有检索词编号, 以“OR”连接, 意为只要其中任一个检索词相符就

命中; (2) 针对干预措施可能涉及到的检索词也用“OR”连接; (3) 将涉及疾病

和干预措施的两组检索词用“AND”连接。

2.2.3 严格评价证据的内在真实性和外在真实性, 找出最佳证据

将收集到的有关研究应用临床流行病学关于研究质量的严格评价标准, 严格

评价证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性。具体条目见循证药学临床实践

示例。

2.2.4 应用当前最佳证据, 指导临床用药实践

经过严格评价文献, 对真实性好、适用性强且有重要意义, 必须根据临床具

体情况 (治疗过程中的相关问题、影响药物疗效的因素等) , 用以指导临床决策, 解决患者的问题, 服务临床用药。

2.2.5 后效评价临床用药实践结果, 止于至善