桂枝汤及其类方的临床应用

桂枝汤及其类方的临床应用

桂枝汤出自张仲景《伤寒论》，“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风。翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成。方中桂枝与芍药等量相配，收散相得，解肌发表而不致营阴外泄，调和营卫。生姜、大枣益脾和胃。甘草甘平用以调和中气。证乃外感风寒，营卫不和所致。吴谦等《医宗金鉴》“凡风寒在表，脉浮弱自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之。”桂枝汤可用于感冒、痛经、颈椎病、肩周炎、过敏性鼻炎、荨麻疹、妊娠呕吐、病后及产后低热等，证属营卫不和者。后世徐彬《金匮要略论注》曰“桂枝汤外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气和阴阳。”正如柯琴所赞桂枝汤为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”（《伤寒论附翼》）笔者从桂枝汤加减变化应用于临床生益于此较多，现将自己一点理论学习与临床心得整理如下。

1 桂枝汤及其类方临床应用

桂枝汤常用于体虚或反复外感，暑月感寒所致外感者。桂枝加葛根汤用于颈椎病、肩周炎、颈项肌肉劳损等营卫不和者，有汗用此法，无汗常用葛根汤。桂枝加加龙骨牡蛎汤对失眠、遗精或滑精、脱发等阴阳两虚者有奇效。桂枝芍药知母汤可用于急性关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。黄芪桂枝五物汤主治血痹，临床上用于末梢神经炎、中风后遗症等见肢体麻木疼痛等气虚血滞，兼有表证者。炙甘草汤、苓桂术甘汤对心血管病有奇效。小建中汤对心悸、遗精、经行腹痛等中焦虚寒、肝脾不和者均有效。桂枝加黄芪汤在慢性肝炎、慢性肠胃炎、神经性疼痛等虚黄有效。桂枝加薄荷、苍耳子、蝉蜕等治疗过敏性鼻炎营卫不和所致者有效。桂枝汤加减还可应用于荨麻疹、牛皮癣、湿疹等皮肤病。

2 病案举例

2.1 病毒性心肌炎

张某某，男，27岁，患者2月前有发热、咳嗽、肌肉酸痛等病毒

性感冒，随后出现心悸、胸闷等症状，曾至某医院检查，心电图：窦性心律不齐，T波倒置。CK-MB、肌钙蛋白T、C反应蛋白等增高，诊断为病毒性心肌炎，给予心律平、辅酶Q10、万爽力、维生素C等治疗后效果不显，前来就诊。诊见：心悸，胸闷，气短，夜寐不宁，汗出，神疲乏力，舌少苔，脉结代。中医辨证：气阴两虚。治以益气滋阴，通阳复脉。当予炙甘草汤加味。方予：党参10g，麦冬10g，炙甘草15g，生姜9g，生地20g，桂枝10g，阿胶（烊化服）10g，火麻仁10g，红枣5枚。服5剂后自觉症状缓解，睡眠好转。又服7剂后症状消失。

按：《伤寒论》言：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”成无几说：“结代之脉，动而中止能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代。由气血虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也”。说明本病是心之气血阴阳俱虚所致，阴血不足，阳气不振故心脉失其温养，鼓动无力。故予炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉。方中炙甘草甘温益心气，生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴补血，党参、红枣益气生津，桂枝、生姜温心阳，调和血脉。合而用之，益心气，养心血，滋心阴，温心阳，使气血充足，阴阳调和。

2.2 自汗

宋某，男，30岁，患者近6月来时常自汗出，头部、手足汗有汗，周身汗不多，恶风，肢体酸痛，血糖、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均未见异常。经中西医成药治疗后无明显效果前来就诊。舌质淡，苔薄白，脉浮缓。中医辨证：营卫不和。治以调和营卫。当予桂枝汤，嘱服药后进少量热稀粥，禁生冷辛辣，烟酒等物，饮食宜清淡。5剂后汗减，肢体酸痛缓解，原方续用5剂后症状消失。

按：《伤寒论》第53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”又第54条提及“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”可见汗证是由于阴阳失调，营卫不固，腠理不固所致。《医宗金鉴》论桂枝汤时指出“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之意，芍药臣桂枝，

是和营中有调卫之功。”两药合用，一散一收，开合相济。这也是桂枝汤汗少可发，汗多可止论点的理论依据。本病证属营卫不和，故用桂枝汤调和营卫。

2.3 寒痹

丁某，男，60岁，患者膝关节疼痛屈伸不利，行走困难年余，曾至医院检查：类风湿因子、抗“O”均正常，经西医治疗无明显效果。又经针灸、推拿等理疗后能缓解症状，但每遇寒冷潮湿气候，疼痛复发并加剧，脉弦紧，舌淡苔白润。诊为寒湿痹症。处方：桂枝12g，白芍9g，炙甘草9g，大枣5枚，生姜3片，炙川乌（先煎）6g，当归10g，羌活9g，秦艽9g。服3剂后疼痛缓解，继服20余剂。疼痛诸证消失，关节活动正常，行走自如，遇阴雨天气关节未有疼痛反复。

按：《类证治裁·痹症》曰“诸痹，风寒湿三气杂合……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”本方乃风寒湿邪乘虚袭入，导致营卫不和，腠理不密所致。《灵枢·本藏》曰“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”故治予桂枝汤调和营卫为主；川乌大辛大热温经除湿止痛；羌活、秦艽舒经通络；当归补血和血，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。

2.4 过敏性鼻炎

顾某，女，20岁，患者诉遇风寒后阵发性鼻痒，喷嚏连连，流白色清涕数年，诊为过敏性鼻炎，曾用鼻炎康、抗过敏药等西药治疗无明显效果。除上述症状外无其他症状，脉弦，舌淡苔薄白。诊为过敏性鼻炎，证属营卫不和，治以调和营卫，散寒固表。方予桂枝汤加味。桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜2片，大枣4枚，防风6g，辛夷3g。服上方5剂后，症状消失，随访1年无复发。

按：《中华人民共和国中医药行业标准·中医病症诊断疗效标准》称本病为鼻鼽，是指因禀质特异，邪犯鼻窍所致，以阵发性鼻痒、连续喷嚏为特征的疾病。在古代文献中亦属鼽嚏的范畴。《诸病源候论》卷二十九曰：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不

能收。”鼻为肺窍，肺气通于鼻，肺主皮毛，肺虚则卫外不固，贼风乘虚从肺窍或皮毛而入。故予桂枝汤调和营卫，散寒固表，防风、辛夷温肺气，通鼻窍。

总之，桂枝汤在临床应用广泛。如《伤寒本论》言“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉，非攻伐，非补助，而能使窒者通，逆者顺，格者和。是故无论外感内伤，皆可取法以治之。”