腰椎滑脱
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病
因
原发结构异常
继发性滑脱
病 因
原发结构异常:是指由于骶骨上缘或第 5 腰
椎的椎弓先天性发育异常 ,或是椎体的椎弓
峡部有裂隙不连续 ,或是椎弓峡部延长变细
等原因导致椎体滑脱。 继发性滑脱:又分为退行性、创伤性、手术性 和病理性四种。
●
退行性:椎体节段间长时间不稳 ,小关节退变 ,周围韧带 松弛所致。
诊 断
1、临床表现 2、 X线片: 侧位片:了解是否有滑脱的程度, 斜位片:清晰显示峡部病变, 动力性拍片:即腰部过伸屈位拍片,判断 出腰椎不稳定的程度。 3、CT、MRI:明确是否合并椎管狭窄及椎间 盘突出症等并发症。
X线片表现
前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细 观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度 减低的斜行或水平裂隙,多为双侧,宽度 约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎 体因与下位椎体重叠而显示高度减小,椎 体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两 侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford 弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与 下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。
保守治疗
药物治疗 西药:非甾体类消炎镇痛药,如消 炎痛、布洛芬、扶他林 中药:根据辩证论治原则,予以活血化 瘀、温经散寒、祛风除湿、补益肝肾等 法治疗。
腰椎滑脱的手术治疗
滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳 定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前 要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有 所侧重,再结合相关的影像学检查制定出 一个合理的手术方案。
手术适应症
无或有症状,滑脱大于50%,处于生长发育期 少年;进行性滑脱者;非手术治疗无法矫正脊 柱畸形和明显步态异常者。
非手术治疗不能缓解疼痛者;下肢出现神经症 状或马尾综合症者。 明确的腰痛或腿麻痛,X 线片上相应腰椎节段 不同程度的滑脱,摄动力X 线片显示腰椎不稳, 有条件的可行CT 和MRI 检查,排除腰椎疾患, 可考虑手术治疗。
症状
坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组 织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或 骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木; 直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼 痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊 乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一, 而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现 症状。
症状
间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭 窄则常出现间歇性跛行症状。 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重 时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区 麻木及大小便功能障碍等症状。
滑脱度的测量
A/A1×100%
确定L5的后下缘顶点
上位椎体在下位椎体上移动的程度 滑脱分成四度
X线片表现
斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩 裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格 兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound) 征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上 数毫米,偶尔可位于顶点的稍前方。
症状 并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊 柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于 继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭 窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的 主要症状包括以下几个方面:
症状
腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛, 极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛 可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后 持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息 后减轻或消失。
腰椎滑脱的治疗原则
不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上, 相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状, 未经治疗;最新研究结果证实,获得性腰 椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正 常人无实质性差异。
腰椎滑脱的治疗原则
伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对 有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其 疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱 有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、 小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛; 应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性 治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定 其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。
复 位
1、用撑开钳将椎体间稍作撑开以利复位
2、将连接棒做符合腰椎生理曲度的预弯, 连接于椎弓根螺钉,紧固顶丝或螺 帽, 通过提拉钉的作用使滑脱椎体逐渐 复位。
滑脱复位
打 压 植 骨
应用同一切口稍作扩大显露。取自体
髂 后上棘骨块做成骨粒。 于椎间行打压植骨。 使植骨块低于椎体后缘3~4ml,植骨 后椎间再行加压固定。
X线片表现
侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙 于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突 之间,自后下斜向前下,边缘常有硬化征 象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或 不清楚,两侧者显示较清楚。
X线片
斜位片上可显示腰椎滑脱征象,显示分度与分级:
Meyerding分度:即将下位椎体上缘分为4等份,并 根据滑脱的程度不同分为以下四度 Io: 指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者 IIo: 超过1/4,但不超过2/4者 IIIo:超过2/4,但不超过3/4者 IVo:超过椎体矢状径的3/4者
椎弓根下层面可见锯齿样裂隙,宽窄不 一,走行不定, 呈双关节面;
滑脱椎体“双边征”;
CT
MRI
2、MRI:矢状位可清 晰显示硬脊膜及马 尾受压部位、程度、 也可显示滑脱程度, 且对排除椎管内其 他病变也有重要意 义,有条件的可作 为常规检查。
腰椎滑脱的治疗
腰椎滑脱的治疗原则 腰椎滑脱的非手术治疗 腰椎滑脱的手术治疗
压(1)
用锐利骨刀取下滑脱椎体椎板棘突复合块,显露椎 管。注意保持棘突、关节突及椎板间的软组织连接, 使其成一整体,以备减压后回植。
→
截骨线横断面
侧面
重建后
减 压(2) 1、对双侧峡部裂者彻底清除椎弓根峡部的纤 维结缔组织,切除增生的骨赘、增后的 黄 韧带及肥大的关节突。 2、扩大神经根管。 3、选择症状重、椎间盘突出明显、神经根受 压较重的一侧进入椎间隙,切除椎间盘, 用刮匙彻底刮除纤维环,暴露出终板。 4、深度到达腹侧的纤维环和前纵韧带为止。
体征
腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因 神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前 屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上 一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经 受损的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查, 多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如 拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。 如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直 肠括约肌障碍。
●
创伤性:交通事故、高处跌落等外伤可导致椎体滑脱 ,常 合并椎体的骨折。
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手术性:医源性,腰椎手术切除椎板后 ,脊柱的稳定性遭 到进一步的 破坏 ,引起椎体滑脱。
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病理性:椎体及其附件原有某些病变 ,如椎体的原发性和 转移性肿瘤、感染等也可导致椎体的滑脱。
正常
先天性
峡部裂
创伤性
退行性
病理性
腰椎滑脱的临床表现
复 位
今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者 认为原则上应尽量争取复位;,如不能完全复位,部分复 位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及 负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复 位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3) 可缓 解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正 常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力, 稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发 性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行 复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容 易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。
手术目的
解除神经压迫
矫正脊柱畸形
加强脊柱的稳定性
手术要点
麻醉:插管全麻或硬外麻醉
体位:俯卧位 切口:以滑脱椎体为中心后正中切口
选择滑脱椎体及其上下位椎体 或滑脱椎体及其下位椎体椎弓根用克氏针钻道
植入椎弓根定位针
拍 X 线 片 定 位
根据定位片置入椎弓根螺钉备用,其中滑脱椎体 应用提拉钉。
减
狗颈征图示狗嘴表示同侧横突, 狗眼表示椎弓根,狗耳为上关 节突,狗颈为峡部,狗体为椎 板,前后狗腿表示同侧与对侧 之上下关节突,狗尾为对侧横 突
斜位片,图中箭头处为峡 部裂
Ⅱ°滑脱
L5
峡部裂 S1
峡部裂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
L5
S1
侧位 正位
X线片表现
动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判 断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线 诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后 位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º ,正位 片上侧方移位> 3 mm;椎间盘楔形变> 5 º 。 过屈时可使峡部分离,有助于诊断。
保守治疗
减轻症状 防止滑脱进一步进展
滑脱程度较轻(<25%)
30%退变性滑脱会加重
症状 体征不明显
年龄大 体质差
不能耐受手术
保守治疗
1、卧床休息 减轻腰部负荷 2、制动:腰围、外固定支具 外界加强稳定性 3、理疗 针灸、推拿、热疗
手法治疗
镇痛软组织放松:俯卧晃腰法、局部揉、
滚法; 穴位镇痛:取痛点(肌肉、韧带、筋膜 附着点、神经行进路线)及环跳、秩边、 承扶、风市、委中、承山等; 理筋正骨:侧位斜扳法、坐位旋转复位 法。多用于假性滑脱,真性滑脱慎用。
手术方式
手术方式分为两类: 其一是经后方入路经特定的器械将滑脱 椎体复位、固定,同时行脊髓、神经根 减压,横突间植骨融合。 其二是经前路行椎间盘切除,椎体间植 骨融合术。
减压
减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否 需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多 数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围 应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐 窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除 了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱 复位。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要 明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间 盘,这样可以减少手术创伤和手术时间。
腰椎滑脱
滨州市中医院 丁倩
定
义
椎体间连接异常
上位椎体于下位椎体表面
部分或全部的滑移
定义
一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续,患 椎向前滑移,称为腰椎滑脱,又称为真性 滑脱。 无峡部崩裂,而是因椎间盘的退变或其他 原因致椎间盘位置的滑移,称为假性滑脱, 又称为退行性滑脱。 当腰椎滑脱同时伴有慢性下腰痛、腰骶神 经卡压症和马尾综合症的表现,则称为腰 椎滑脱症。
腰椎滑脱的相关流行病学资料
腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异,在 欧洲为4~6%,在我国约占人口总数的 4.7~5%;峡部崩裂引起的滑脱约占15%, 退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑 脱的发病年龄以20~50岁较多,占85%;发 病男性多于女性,男女之比为29:1。腰椎 滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1,其中腰 5椎体发生率为82~90% 。
动力X线片
腰椎不稳?? 位移 成角
椎管造影
椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内 突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发椎间盘突出,故只在神经体征 明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者 时应用。
脊髓造影
观察硬膜囊 神经根的充盈 明确椎管狭窄 神经根受压 部位和程度
CT扫描
CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能 够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示 椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的 CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变 形 即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎 体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下 缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘 平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。 三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及 滑脱程度。
提拉钉
↗
↗
将切下的 椎板棘突 复合块回 置,连接 好横连杆
术后康复
术后常规卧床3~6周,摄腰椎正侧位片 了解内固定情况,逐渐进行腰部功能锻 炼, 6~8周嘱患者带腰围练习站立并逐 渐行走,3个月基本恢复正常活动。
腰椎滑脱的预防
减少腰部过度旋转,蹲起等活动,减少腰部过负 重。这样可以减少腰椎小关节的过度劳损、退变, 在一定程度上减少退行性腰椎滑脱的发生。 减轻体重,尤其是减少腹部脂肪的堆积。体重过 重增加了腰椎的劳损,特别是腹部脂肪的堆积, 增加了腰椎在骶椎上向前滑脱的趋势。 加强腰背肌肉的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增 加腰椎的稳定性,拮抗腰椎向前滑脱的趋势。