梗阻性肾病

病因：
•1. 输尿管及以上 (1)腔内梗阻：结石、泌尿系统出血形成血块、 肾内（代谢性结石如尿酸结晶、磺胺类药物、多发 性骨髓瘤大量本周蛋白、肾乳头坏死的坏死组织）
(2)输尿管壁障碍：功能性（输尿管壁纵行肌 或环行肌运行障碍，使尿液不能下行），解剖性 （输尿管膀胱交界处障碍为主，包括炎症、肿瘤）
病因：
病史采集
•辅助检查： 尿常规沉渣定量：红细胞442.10/μl；白细胞 57.70/μl；隐血(BLD)+3；白细胞（LEU） +1。 D组+B组： *尿素6.00mmol/L；*肌酐182.0umol/L；*尿酸209umol/L； 二氧化碳结合力24.1mmol/L；内生肌酐清除率50.0。 血常 规+CRP：*白细胞6.62*10^9/L；*血红蛋白57g/L；*血小板 370*10^9/L；中性粒细胞细胞百分比66.9%；C反应蛋白 52.60mg/L。。
病史采集
•1.考虑慢性膀胱炎。2.双肾小囊肿。3.前列腺增生（重度）， 实质密度不均匀，与2015-11-24片对比前列腺实质密度大致 同前。4.双肾盂及输尿管上段轻度积水，考虑双输尿管炎症 可能。5.考虑肝右叶囊肿。心脏彩超：老年性瓣膜退行性病 变；二、三尖瓣较少量返流；左室舒张功能减低。
诊疗计划
病史采集
•输注B型去白细胞红细胞2U后，患者头晕、乏力稍微改善， 贫血好转，患者为肾性贫血，、输血为改善当前贫血症状， 后期需要予促红素治疗改善贫血，暂不予申请输血治疗，复 查血常规。 •复查：血常规：白细胞7.00*10^9/L；红细胞3.52*10^12/L； 血红蛋白68g/L；红细胞压积23.0%；平均红细胞体积65.4fL； 平均红细胞血红蛋白量19.3pg；血小板360*10^9/L；C反应 蛋白19.36mg/L。
•对患者及家属进行预防跌倒的健康宣教，每天动态评估。
护理措施
•向病人介绍本疾病相关知识。 •向病人说明良好的心理状态对缓解疾病和改善预后的重要性， 鼓励其表达心理感受，医护人员及家属应该多关心患者。 •让病人参与护理计划的制定，明确目标，积极配合治疗。
ຫໍສະໝຸດ Baidu 健康教育
•应注意休息，特别注意限制活动量，合理安排好作息时间， 尽量得到充分的休息。
•尿常规：尿量、尿蛋白、红、白细胞、管型、PH值在感染所 致的常升高
•B超：肾脏大小、肾盂积水、结石、膀胱尿潴留、前列腺肥 大、肿瘤
•腹平片、CT
病史采集
•姓名：梁广南 ,性别：男 ,年龄：79岁 ,因“排尿困难3年 余，浮肿、乏力、纳差2月余”于2016-04-24 11:30:00非急 诊步行入院。患者老年为男性，病程3年余。主要表现：排 尿困难，排尿呈点滴状，夜尿增多，3-5次/晚，尿线变细， 排尿费力。
梗阻性肾病护理查房
科别：肾内科
主讲：聂丽萍
主持：苏文琼
2016年5月17日
查房目的
•苏文琼护士长： 这次查房的目的是让大家了解梗阻性肾病的主要观察 要点，现在让我们听一下陈淑靖护师为我们简单介绍此病及 病人的病史。
定义：
•指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾 病。可以是急性发生，也可以是慢性发生。病变常 为单侧性，但也可以是双侧性。常伴有肾盂积水， 但不一定都有（如肾内积水）。 •尿路梗阻是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该 梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病， 而称为阻塞性尿路病（obstructive uropathy)。
临床表现：
•疼痛：肾绞痛、腰酸不适 •排尿障碍：双侧完全梗阻可造成无尿，不完全梗阻 多呈多尿；感染所致可有旁观刺激症状，由膀胱颈 部阻塞引起，可有尿潴留。
•高血压：单侧病变以肾素依赖型多见，双侧病变以 水钠潴留多见
•红细胞增多症：肾盂积水刺激EPO分泌过多所致 •酸中毒：影响肾小管对H+分泌所致
诊断依据：
•低盐低脂优质蛋白饮食，在饮食上禁辛辣、肥肉、动物油、 动物内脏、海鲜。少吃 豆制品、牛羊肉、蘑菇等菌类植物。 宜选择的优质蛋白饮食，例如淡水鱼、鸡肉、瘦肉、排骨、 鸡蛋等均可。宜多吃含维生素丰富的蔬菜和水果。
•定时复查，不可自行减药或停药。出院后病情变化时随时复 诊。
•1.完善相关检查：三大常规、肝肾功能、感染性标志物、心 电图、CT、肾脏B超等检查。 •2.纠酸、补钙：碳酸氢钠、葡萄糖酸钙； •3.护肾、促排毒：肾康、海昆肾喜胶囊、尿毒清、药用炭； •4.完善相关检查后进一步治疗。
护理诊断/问题
•感染：与双输尿管炎症有关。 •舒适度改变：与腰酸胀不适有关。
•疲乏：与贫血引起的氧合不足有关。
发病机制：
（三）肾小管功能 如果梗阻仅是部分而非完全性，则主要有远端肾小 管功能障碍异常出现，表现为肾对尿液浓缩功能障 碍（未梗阻肾髓质血流增加，将形成肾髓质间质的 高渗透梯度和渗质带走；过高的小管内压影响亨氏 袢上升支厚段对NaCl转运，影响了逆流倍增效应； 集合管受压力影响，该处细胞对血管加压素反应失 常）及酸化功能障碍。
•知识缺乏：与患者的理解能力、缺乏相关疾病知识有关。 •有摔倒、外伤的危险：与服用降压药有关。
护理措施
•纠正日常不良姿势，与中医针灸进行辅助治疗。疼痛剧烈时 可适当止痛。
•应该勤换衣服，注意个人卫生。因为感染常常是诱发肾病复 发的因素，所以，应该经常的洗澡。保持皮肤清洁，防止发 生感染。 •不宜进入公共场所，要保持室内的空气清新，尽量不去影院 和商店等一些公共场合。注意天气的变化，预防发生感冒。
梗阻解除后肾功能改变：
•GFR及RPF（肾血流量） RPF逐渐上升，但因为血流大多重新分布到髓质，所以真 正上升并不多。 GFR则大多在相当时间内不变，以后部分病例可以略为上 升。
•肾小管功能
浓缩功能异常一般可以持续甚久。
病理改变：
•肾小管管腔扩张（以集合管及其它远端小管为主） 肾小管上皮细胞变为扁平并渐萎缩，病变由远端渐迁延到近 端小管 •肾小球早期病变不明显，肾小球囊扩张，肾小球周围炎症细 胞浸润，纤维化形成。 •晚期小管间质慢性炎症细胞浸润明显，小球部分完全塌陷， 硬化。晚期还有高血压等因素参与。
•2.膀胱功能障碍 先天性：肌肉发育不全或脊髓功能障碍
后天性：糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或帕金森病
3.尿路以外 生殖系统、胃肠系统、血管及腹膜后病变
发病机制：
（一）输尿管内压力上升
正常为6－10mmHg，明显梗阻时该压力可达40－50mmHg。
发病机制：
（二）肾血流动力学改变 急性双侧梗阻：肾血流量先有短暂上升，后减少， GFR下降 慢性双侧梗阻：肾血流量可保持一定水平，约为正 常60－70%，因肾小管可重吸收，GFR不至于完全为 零 急性单侧梗阻：GFR下降，近端肾小管压力可正常 慢性单侧梗阻：近端肾小管压力一般反而下降