重型颅脑创伤治疗指南(第四版)解读
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
脑室外引流（EVD ）
1、重型颅脑创伤患 者采取EVD系统(零点定位在中 脑水平)进行脑脊液 持续引流较间断引流可更有 效地降低ICP Ⅲ级
2、对于 伤后12 h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6 分患者，可考虑使用EVD。Ⅲ级 该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可 能可以有效降低ICP。
早期外伤后癫痫与预后不良并无相关性。 纳入6个新研究。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
监测及阈值
1、血压 2、ICP监测 3、脑灌注压 4、高级脑监测
2020/3/3
血压
对于l5— 49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在 110 mmHg 或以上；对于50—69岁的患者，应使收缩压维 持在 100 mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。 Ⅲ级
2、推荐行额颞顶去大骨瓣 开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径 15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤 患者的病死率和改善神经功能 预后。ⅡA
第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
预防性亚低温治疗
TBI）治疗指南（第4版） 纳入了94项新的 研究结果作为证据 18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗，3个主题涉及监测
，4个主题涉及治疗阈值
2020/3/3
推荐分级
I级：推荐源于高 质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信 的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即 研究可以得出可信 结果，但后期研究有可能改变结论者。
预防感染
1、如 认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早 期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据 表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎 的概率。ⅡA
2、不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可 能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。ⅡA
3、抗菌引流管可预 防EVD过程中导管相关性感染。 Ⅲ级 删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本
2020/3/3
2020/3/3
通气治疗
不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分 压 (PaCO2)达到25 mmHg或更低 ⅡB 1、过度换气被推荐为一种临时措施来降低ICP。 2、过度通气应避免在伤后第一个24 h内进行，因为 该时期脑血流量往往严重减少。 3、如果使用过度 换气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(sjo)或脑组织 氧分压(BtpO)。
本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。监护与相关阈值为统 一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动 静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南 中脑组织氧含量测定的处理建议。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2、建议控制目标CPP为60～70 mmHg。 ⅡB 3、避免通过补液或应用升压药使CPP>70 mmHg Ⅲ
第三版指南中，CPP管理与相关阈值为合并叙述，排除 一个三版指南中纳入的研究。新纳入9项研究，并重写处 理建议部分。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
高级脑监测(advanced cerebral monitoring ACM)
3、虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率 或 6个月的预后。 与之前版本指南差别：无。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
激素治疗
不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。 重型颅脑创伤患者应 禁用大剂量甲泼尼龙 ，因其与病死率增加有关。 Baidu Nhomakorabea级
增加CRASH对照试验对于发病后6月预后 研究结果。提前终止，甲强龙2周死亡率 21%，对照组18%。但具体建议方案无改变 。
亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早 期使用，在ICP升高 前)和“治疗性”亚低温(治疗顽 固性ICP增高)
早期(2．5 h内)、短 时程(伤后48 h)不推荐采取预防性亚 低温治疗以改善弥漫性脑损伤者的预后。ⅡB级
第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别 。本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析 。
指南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预防EVD相关的感染 。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
预防深静脉血栓形成
可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合 机械性 预防措施。 Ⅲ级。但是，该方法可能会增加颅内出血扩 散的风险。
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增 加风险，可以考虑药物预防。
通过新证据修改处理建议。本研究只关注TBI相关的 血压值管理，脑组织氧含量的管理被纳入高级脑组织监护 部分。
2020/3/3
2020/3/3
避免低血压
2020/3/3
ICP监测
1、利用ICP监测所获得 的信息管理重型颅脑创伤患 者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 ⅡB
2、 建 议对ICP>22 mmHg的患者予以治疗，高于此 阈 值与病死率增加相关。ⅡB
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
高渗治疗
高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证
。 据支持其能改善预后
根据ICP决定是否采 用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。 但是所选择药 物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相 关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。
目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺 乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合 本次指南文献纳入标准。
2020/3/3
2020/3/3
去骨瓣减压
1、对于发生弥 漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内 颅内 压(intraeranial pressure，ICP)升至20 mmHg以 上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后 6个月扩展格拉 斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症 监护室的住院天数ⅡA
仁爱 和谐 务实 创 新
重型颅脑创伤治疗指南 （第四版）解读
自贡市中医医院 重症医学科 江涛
2020/3/3
1、历史 2、治疗 3、监测及阈值
2020/3/3
美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）
1、1995年BTF出版了第一版TBI救治指南 2、2000年和2007年进行了再版修订 20年间重型颅脑损伤的死亡率下降了50% 3、2016年9月21日，重磅在线发布了新版重型颅脑损伤（
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
营养支持
伤后5～7 d给予患者基础热卡量的营养 支持，以降低病死率。
建议采用经胃空肠营养支持，以降 低呼吸机相关肺炎的发生率。 ⅡB
更加强调早期给予营养及给予途径， 其余无变化
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。 弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常 规标准预防手段。本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预 防。
2020/3/3
2020/3/3
预防癫痫
1、不 推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期外伤 后癫痫。ⅡA
2、如认为整体获益大于治疗相关并发症 的不利影响，推荐 使用苯妥英以降低早期(伤后7 d 以内)外伤后癫痫的发生 率。ⅡA
3、综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可 将其作为临床治 疗决策的依据。 Ⅲ
纳入两项新研究。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)
1、建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行 CPP监 测，可降低2周病死率ⅡB
1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content difference，AVDO2)数 据作为治疗决策的参考信息 ，可降低病死率、改善伤 后3个月和6个月的预后。 Ⅲ
2、颈内 静脉氧饱和度<50％可能是一个治疗阈值，应予避 免，从而降 低病死率和改善预后。
名称由过度通气更改为通气治疗。
2020/3/3
2020/3/3
麻醉剂、止痛剂和镇痛剂
1、不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此 类药物可导致脑电图上的爆发抑制。
2、推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到 最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期 间，需维持基本 的循环稳定。
ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证 据样本；低质量即证据可以反映 结果，但后期研究很 可能会改变结果评价或结论者
2020/3/3
治疗
1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温治疗 3、高渗治疗 4、脑室外引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、止痛剂和镇痛剂 7、激素治疗 8、营养支持 9、预防感染 10、预防深静脉血栓形成 11、预防癫痫
2020/3/3
2020/3/3
脑室外引流（EVD ）
1、重型颅脑创伤患 者采取EVD系统(零点定位在中 脑水平)进行脑脊液 持续引流较间断引流可更有 效地降低ICP Ⅲ级
2、对于 伤后12 h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6 分患者，可考虑使用EVD。Ⅲ级 该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可 能可以有效降低ICP。
早期外伤后癫痫与预后不良并无相关性。 纳入6个新研究。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
监测及阈值
1、血压 2、ICP监测 3、脑灌注压 4、高级脑监测
2020/3/3
血压
对于l5— 49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在 110 mmHg 或以上；对于50—69岁的患者，应使收缩压维 持在 100 mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。 Ⅲ级
2、推荐行额颞顶去大骨瓣 开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径 15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤 患者的病死率和改善神经功能 预后。ⅡA
第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
预防性亚低温治疗
TBI）治疗指南（第4版） 纳入了94项新的 研究结果作为证据 18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗，3个主题涉及监测
，4个主题涉及治疗阈值
2020/3/3
推荐分级
I级：推荐源于高 质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信 的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即 研究可以得出可信 结果，但后期研究有可能改变结论者。
预防感染
1、如 认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早 期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据 表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎 的概率。ⅡA
2、不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可 能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。ⅡA
3、抗菌引流管可预 防EVD过程中导管相关性感染。 Ⅲ级 删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本
2020/3/3
2020/3/3
通气治疗
不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分 压 (PaCO2)达到25 mmHg或更低 ⅡB 1、过度换气被推荐为一种临时措施来降低ICP。 2、过度通气应避免在伤后第一个24 h内进行，因为 该时期脑血流量往往严重减少。 3、如果使用过度 换气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(sjo)或脑组织 氧分压(BtpO)。
本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。监护与相关阈值为统 一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动 静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南 中脑组织氧含量测定的处理建议。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2、建议控制目标CPP为60～70 mmHg。 ⅡB 3、避免通过补液或应用升压药使CPP>70 mmHg Ⅲ
第三版指南中，CPP管理与相关阈值为合并叙述，排除 一个三版指南中纳入的研究。新纳入9项研究，并重写处 理建议部分。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
高级脑监测(advanced cerebral monitoring ACM)
3、虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率 或 6个月的预后。 与之前版本指南差别：无。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
激素治疗
不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。 重型颅脑创伤患者应 禁用大剂量甲泼尼龙 ，因其与病死率增加有关。 Baidu Nhomakorabea级
增加CRASH对照试验对于发病后6月预后 研究结果。提前终止，甲强龙2周死亡率 21%，对照组18%。但具体建议方案无改变 。
亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早 期使用，在ICP升高 前)和“治疗性”亚低温(治疗顽 固性ICP增高)
早期(2．5 h内)、短 时程(伤后48 h)不推荐采取预防性亚 低温治疗以改善弥漫性脑损伤者的预后。ⅡB级
第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别 。本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析 。
指南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预防EVD相关的感染 。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
预防深静脉血栓形成
可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合 机械性 预防措施。 Ⅲ级。但是，该方法可能会增加颅内出血扩 散的风险。
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增 加风险，可以考虑药物预防。
通过新证据修改处理建议。本研究只关注TBI相关的 血压值管理，脑组织氧含量的管理被纳入高级脑组织监护 部分。
2020/3/3
2020/3/3
避免低血压
2020/3/3
ICP监测
1、利用ICP监测所获得 的信息管理重型颅脑创伤患 者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 ⅡB
2、 建 议对ICP>22 mmHg的患者予以治疗，高于此 阈 值与病死率增加相关。ⅡB
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
高渗治疗
高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证
。 据支持其能改善预后
根据ICP决定是否采 用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。 但是所选择药 物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相 关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。
目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺 乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合 本次指南文献纳入标准。
2020/3/3
2020/3/3
去骨瓣减压
1、对于发生弥 漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内 颅内 压(intraeranial pressure，ICP)升至20 mmHg以 上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后 6个月扩展格拉 斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症 监护室的住院天数ⅡA
仁爱 和谐 务实 创 新
重型颅脑创伤治疗指南 （第四版）解读
自贡市中医医院 重症医学科 江涛
2020/3/3
1、历史 2、治疗 3、监测及阈值
2020/3/3
美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）
1、1995年BTF出版了第一版TBI救治指南 2、2000年和2007年进行了再版修订 20年间重型颅脑损伤的死亡率下降了50% 3、2016年9月21日，重磅在线发布了新版重型颅脑损伤（
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
营养支持
伤后5～7 d给予患者基础热卡量的营养 支持，以降低病死率。
建议采用经胃空肠营养支持，以降 低呼吸机相关肺炎的发生率。 ⅡB
更加强调早期给予营养及给予途径， 其余无变化
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。 弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常 规标准预防手段。本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预 防。
2020/3/3
2020/3/3
预防癫痫
1、不 推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期外伤 后癫痫。ⅡA
2、如认为整体获益大于治疗相关并发症 的不利影响，推荐 使用苯妥英以降低早期(伤后7 d 以内)外伤后癫痫的发生 率。ⅡA
3、综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可 将其作为临床治 疗决策的依据。 Ⅲ
纳入两项新研究。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)
1、建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行 CPP监 测，可降低2周病死率ⅡB
1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content difference，AVDO2)数 据作为治疗决策的参考信息 ，可降低病死率、改善伤 后3个月和6个月的预后。 Ⅲ
2、颈内 静脉氧饱和度<50％可能是一个治疗阈值，应予避 免，从而降 低病死率和改善预后。
名称由过度通气更改为通气治疗。
2020/3/3
2020/3/3
麻醉剂、止痛剂和镇痛剂
1、不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此 类药物可导致脑电图上的爆发抑制。
2、推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到 最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期 间，需维持基本 的循环稳定。
ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证 据样本；低质量即证据可以反映 结果，但后期研究很 可能会改变结果评价或结论者
2020/3/3
治疗
1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温治疗 3、高渗治疗 4、脑室外引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、止痛剂和镇痛剂 7、激素治疗 8、营养支持 9、预防感染 10、预防深静脉血栓形成 11、预防癫痫