重症患者大便失禁的护理研究及进展

重症患者大便失禁的护理研究及进展

卞惠玲

(天津市海河医院 天津市300350)

国内外文献均有报道:大便失禁是医院、疗养院和社区护理中常遇到的问题,尤其在老年患者、危重患者及瘫痪卧床患者中发病率居高不下。因此,大便失禁已成为医疗、护理亟需解决的问题,需引起医护人员的足够重识[1]。

1 大便失禁的定义

大便失禁是指肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力,属于排便功能紊乱的一种[2]。大便失禁可分为完全失禁和不完全失禁。大便完全失禁:不能随意控制粪便及气体的排出。大便不完全失禁:能控制干便排出;而不能控制稀便和气体排出。

2 大便失禁的病因

排便与控便是一系列复杂的生理过程,包括肛门直肠和盆底的正常运动、神经和体液对直肠平滑肌及盆底横纹肌运动功能的调节,任何因素引起控便与排便功能障都可能导致大便失禁[3]。大便失禁的病因多种多样:粪便成分异常;直肠容量和顺应性下降;直肠感觉功能不全;肛管括约肌或盆底功能失常。

3 发生率

多数报道认为普通人群大便失禁的发生率为1%~ 2 2%[3]。随着年龄的增加,大便失禁的发生率增加,65岁以上大便失禁的发病率为青年人的5倍。女性远高于男性,尤其是多产妇,男女为1 (3~8)。在美国其人群发生率在0. 5%~1 5%之间,即约3百万美国人受大便失禁的影响。如果以每月至少出现2次失控或污及内衣作为大便失禁的诊断标准,4 2%的英国人存在大便失禁,部分还同时存在小便失禁[2]。Johanson[4]调查了美国5个护理之家388位患者,其中有46%发生大便失禁。T op i nkov[1]等人对8个国家,即:捷克、丹麦、法国、瑞典、意大利、日本、爱尔兰和美国的养老院280 271个病例资料调研显示,失禁的比例为42.9%(日本)~65. 2%(法国),其中尿粪双失禁发生率最高的国家为法国,其次是捷克。在捷克18个护理之家1162位老人中大便失禁的发生率高达54.4%,尿粪双失禁的比例达45.9%。

4 相关因素

影响大便失禁发生率的相关因素主要是患者的认知水平、行动能力、年龄、性别及有无腹泻和肛门括约肌与骨盆底部肌肉组织的损伤等。大便失禁的发生率、严重程度与患者有无产科病史、排便习惯及腹泻病史有密切关系[4~5]。患者的认知水平越低对排便的控制能力就越差,如痴呆症、意识障碍和昏迷患者等大便失禁的发生率高达96%[1]。对那些行动受限生活自理能力下降的患者,如脊髓损伤后的截瘫患者,大便失禁的发生率约占33%,半身不遂的患者也易发生大便失禁。患者的年龄和性别对大便失禁的影响结论不一,有作者观察女性及65岁以上人群大便失禁的发生率较正常人高1.5倍[4]。亦有作者认为年龄和性别无统计学意义。大便失禁的发生频率、严重程度与患者有无产科历史、排便习惯及腹泻病史有密切关系[1]。

5 并发症

大便失禁患者最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮炎及压力性溃疡(压疮),这是因为粪便刺激了皮肤,使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态,加上皮肤被摩擦,形成皮肤红肿、溃烂。有资料证明,尿粪失禁的严重程度与皮肤红肿之间有对应关系。这些并发症不仅加重了患者机体的痛苦,同时也给患者的心理造成了困窘甚至恐惧。如H odder报道的害羞拖拉者综合征(SDS)造成患者身心倍受痛苦的折磨,患者常变得反应迟缓,行动过慢且僵硬。其中尿粪失禁就是S D S的主要症状,还包括晕厥、阳痿、便秘、心律失常等。

6 护理进展

6.1 针对大便失禁的各种用具及方法

6.1.1 一次性尿垫是用于大便失禁患者较早的一种用具,它可以缩小潮湿污染的范围,减轻皮肤的损害程度,但不能避免皮炎的发生[6]。

6.1.2 王珏[7]对10多例患者的干预研究显示用自制气囊肛管护理大便失禁患者优点是:充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控制大便自肛门外溢,以保持局部皮肤干燥;将肛管与一次性负压引流器相连接可快速有效地吸出肠内稀便;在肛管前端5~7cm处剪6~7个侧孔,便于增加稀便流入肛管的机会;节省护理材料,减轻了护士的劳动强度。不足之处有:由于整个装置由不同材料拼装而成,连接处较多,牢固性较差;气囊充气后置于肛门处,患者会有不适感,且受排便动作的影响,肛管的固定难以保证,有可能滑脱。

6.1.3 李爱霞[8]对31例患者术后发生大便失禁,解稀水样便,经肛管插管负压吸引护理后无一例压疮发生。使用方法:将肛管末端润滑后轻轻自肛门插入15~20c m,过短易滑脱,将蝶型胶布底端固定在骶尾部,肛管末端接负压吸引袋,一次性负压袋的负压可以调节,最大负压40mmH g足够吸引。如遇少量大便自肛管周围溢出,取一开口纱布围绕肛管固定在肛周皮肤上,定时更换纱布和负压袋即可。优点:取材简单、方便;可调节引流管的长度帮助患者取不同体位,使患者舒适度增加。使用此方法后,减少了的护理工作量,大大降低了压疮的发生率。

6.1.4 韦柳青,覃刚等[9]采用8号带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持续低负压吸引法,对88例稀便失禁的患者引流能更好地应用于各种原因引起的稀便失禁。能防止肛周皮肤炎症,极大地减轻患者的痛苦和护理工作量。是护理大便失禁的新方法,具有操作简便,安全有效的优点,值得临床推广应用。操作方法:患者取卧位,戴手套用石蜡油润滑导

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管前端,自肛门插入16~20cm,用胶布交叉固定于骶尾部或会阴部,肛管末端接一次性引流袋及负压器并悬挂于床边。置管后每6h松气囊1次,每次10m i n。会阴及肛周皮肤每天用温水洗净后涂上锌氧油保护,当大便由稀变稠时即可拔管。

6.1.5 高岩华等[10]对13例大便失禁患者一次性鼻腔气管插管导管的方法。用液体石蜡润滑导管前端后将导管轻轻插入肛门10~15c m,用注射器缓慢注入空气10m,l然后稍往外拉,保留导管在肛门内7~10cm,导管末端连接一次性引流袋,妥善固定,悬挂于床边。气囊每8h放气1次,每次10m i n,引流袋每日更换。如大便由稀变稠,量逐渐减少,即可拔管。优点: 一次性鼻腔气管插管导管柔软,对人体无毒,对肠道无刺激,插管留置后对直肠黏膜损伤小。能通畅引流失禁的大便,可有效地防止肛周皮肤损伤,并有利于已受损皮肤的愈合。 传统护理时护士需花大量时间去清洗流出的粪便,更换床垫以保持患者局部的清洁干燥。留置导管后护理人员只需观察局部皮肤及导管留置情况。直接护理时间由每天2~3h降至0.5h,减轻了护士的劳动强度,且降低了物品的消耗,如卫生纸、护垫、床垫等,节约了患者的费用。

6.1.6 蔡丹薇等[11]将一次性气管插管在昏迷伴大便失禁患者中的应用取得满意效果。取一次性气管插管7~8号(内径7~8mm)1条,负压引流袋1个,将气管插管连接负压引流袋并挂在床旁,用石蜡油润滑气管插管至气囊以上5c m。将气管插管轻轻插入患者肛门超过气囊5c m,然后用注射器向气囊充气7~10m,l气管插管用长条胶布交叉固定贴于大腿内侧,使用过程中若有粪水流出肛门之外,检查气管是否漏气,及时清洁皮肤,更换尿垫,负压袋每天更换。优点:保持肛门、会阴、臀部清洁、干燥,避免排泄物对局部皮肤的刺激,减轻了护士的工作量,节约了人力资源,节省衣物和床上用品的消耗。

6.1.7 张虹霞等[12]研究展示了一种新方法。将干试管(检验血生化用的器具)底端剪去。把一次性乳胶手套由干管底端套入干管的1/2处,用胶布固定好。将没有手套的一端用石蜡油润滑后,轻轻插入肛门约4~5c m,失禁的大便随干管流入手套,随时处理。优点:不影响给患者做各项治疗护理操作,同时避免因大便失禁而使肛周、骶尾部皮肤糜烂。可以透过干管和手套观察大便的量、性质。该方法操作简便安全、省力。但成型干、稠的大便不宜采用这种方法。也不宜长时间放置,待便失禁好转即取出。

6.1.8 赵玉玲等[13]介绍了一种简便方法。采用了 三角布兜 的方法。选用棉质品,将布料剪成为1m的正方形;将布料对折剪成一个等腰三角形。不缝合毛边,以防边棱对患者皮肤产生磨擦。将布兜类似尿不湿一样完全裹住患者的臀部,各角系于腹部上方,使布兜紧贴臀部,不松散;布兜内面可以放置一次性小中单1张或卫生纸即可;2~3h解开布兜查看臀部1次,若卫生纸或中单污染,应该及时更换干净的卫生纸或中单,清洗臀部,再将布兜复原;若布兜污染应重新更换干净的布兜。优点:制作简单,成本低廉,可重复使用;棉质舒适、柔软、透气好,保护皮肤免受浸泡,可防止皮肤破溃;更换简单,便于清洗,可防止床单污染,减轻工作量。此方法可以达到患者舒适,护理轻松的双重效果,临床工作者可以借鉴。6.2 心理护理 对老年患者、危重患者的大便失禁处理不是一个简单的卫生方面的考虑,当他们经历了直肠功能丧失后,经常有难以启齿、意志消沉、孤僻、害怕被发现的负性心理,如不及时防治,则会使他们精神颓废,社会适应能力进一步退化。护士通过充分认识大便失禁的有关问题,努力帮助这些患者,为他们提供优质服务,注重个性心理护理,给他们精神上的理解,鼓励患者战胜疾病,战胜恐惧。同时指导他们掌握合理膳食,正确用药。积极配合治疗和护理,使病情得到改善。

6.3 皮肤护理 大便失禁是临床各种危重患者的常见症状,大便常为稀烂便或水样便,刺激患者肛门周围皮肤,引起水肿、湿疹、皮肤溃烂等不同程度的炎症反应,增加了患者痛苦和护理的工作难度[14]。目前最具有预防性的措施仍集中在减轻受压、变换体位、加强营养等方面,而不只是单纯地对失禁的护理。进一步的临床实验还需在这一领域里展开,包括皮肤清洗的频率及方式,皮肤护理所使用的产品和装置的优越性、哪些危险性,感染的发生率,以及患者健康状况和不能自理的程度。

6.4 饮食护理 增加膳食中食物纤维的含量,平均每日供应6.8g。食物纤维不会被机体吸收,但增加粪便的体积,刺激肠蠕动,有助于恢复肠道功能,加强排便的规律性,有效地改善大便失禁状况[15]。

6.5 健康教育 了解每位患者的背景及心理状况,制定有效的健康教育计划实施措施。定期为患者举行健康教育讲座,根据患者情况,可采用多种形式教学,如幻灯片、图片口头讲授、阅读材料、演示等,并注意每次讲的内容不要过多,时间不要太长。通过健康教育可以帮助患者改变不良习惯,形成良好的生活方式、开朗的性格、稳定乐观的状态。

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