神经外科镇静镇痛PPT课件

未来
（1）推广镇痛镇静的评估，加强镇静评估 和颅内病情判断的整合。
• （2）整合评估、滴定式调整剂量、镇痛 为基础的治疗方案，开展相关的临床对 照研究。
• （3）深入研究并逐步普及疼痛评估手段 。机械通气气管插管患者无法向医生主 诉疼痛，疼痛行为学评估量表是否适用 于此类患者，还有待进一步研究，因此 开展这部分工作至关重要。
TBI患者用镇痛镇静药物目的镇痛镇静
• TBI患者应用镇痛镇静药物，镇痛镇静的 首要目的是：（1）缓解疼痛、焦虑和躁 动，降低应激反应；（2）减少并发症； （3）提高人工气道和机械通气的耐受性 ；（4）利于医疗和护理操作。
• 当以镇痛镇静为主要目的时，对患者的 各项指标进行评估尤为重要，临床评估 方法主要有Richmond躁动镇静评分表 （RASS）/镇静躁动评分（SAS）、行为 疼痛评分（BPS）/重症监护疼痛观察工 具（CPOT）、格拉斯哥昏迷评分（GCS
• （1）意识评估存在困难；
• （2）对呼吸与循环等重要器官功能有抑 制作用。这也是临床医生日常普遍关注 的两个问题，尤其是在面对TBI患者时， 呼吸系统的影响可能会对患者造成灾难 性的打击。
国际现状
• 欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广 泛。美国一项研究发现，2001-2007年 在所有ICU中，神经ICU应用镇静药物的 比例排名第3。
隆德概念的治疗要点 :
第一是静脉给 予metoprolol 和clonidine 降低平均动脉压以达到控制到降低脑得 的灌注压，维持脑的灌注压在50mmHg ，降低毛细血管静水压 ; 给予 Midazolam、Fentanyl和Thiopenthal 降低机体的应激反应及脑的能量代谢； 通过轻微的过度通气、给以 Dihydroergotamine和Thiopenthal直 接降低脑血容量来控制脑容积。
第二是静脉持续输注呋塞米1~3mg/hr维 持适度的液体负荷平衡，纠正低蛋白血
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隆德观点：
• 颅脑损伤的患者需不需要镇静？隆德概 念认为术中镇静最重要的，要做好监测 评估。 一个患者看上去非常安静，实际 上不一定，要看监测结果。 颅脑损伤患 者比较容易躁动，躁动以后肯定出现一 些病理的变化， 包括缺血缺氧，包括躁 动以后出现血压升高，胸腔内压升高， 导致颅内压升高，静脉回流受阻，最后 出现脑血的容量下降。 镇静有效改善了 颅内压，改善了脑里的代谢，尤其脑氧 的代谢，使得脑氧代谢下降，然后使脑
• 重度TBI患者ICP控制不良时，患者无法 向医生进行主诉，并可能诱发癫痫、躁 动等并发症，预防性应用镇痛镇静药物 或可避免此类事件的发生。因此，国外 TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其他 疾病患者，其应用的目的不仅是镇痛镇 静，还有器官保护作用。
• 然而，由于缺乏临床研究资料，现有的 指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物 的相关推荐指导意见。
镇静益处：
• 第一，镇静镇痛的基础益处，缓解疼痛 、缓解焦虑和躁动，不管是重症颅脑损 伤，或在颅脑损伤恢复期都有很多病人 躁动， 尤其这种躁动非常难处理。还可 以降低应激反应，减少并发症；提高人 工气道和机械通气的耐受性，患者不耐 管，有的时候相对浅一点，也躁动；利 于医疗和护理操作。
• 第二，它可以提高癫痫持续状态的控制 ，国际常用的几个药。 第一个是硫贲妥 钠，它的控制率是 64%，第二个是咪达
重症颅脑损伤的镇静镇痛
背景
• 我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI ）患者，死亡约10万人。对于TBI患者而 言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要 部分。脑损伤患者的镇静治疗具有特殊 性，因为脑损伤患者存在呼吸循环等重 要生命功能的抑制，且需要进行意识评 估。
TBI应用镇痛镇静药物现状
• 顾虑：
TBI患者应用镇痛镇静药物的 撤除
• 《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识（ 2013）》建议，重症TBI患者实施每日镇 静中断的有效性和安全性尚待进一步研 究证实，目前不宜广泛开展。
• 依据患者病情，对于轻度和中度TBI患者 ，主要以轻度镇静治疗为主，监测评估 药物对中枢神经系统的影响是重点；对 于重度TBI患者，是否预防性应用镇痛镇 静药物还需收集更多循证医学依据。
TBI患者用镇痛镇静药物目的脑保护
• TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中 枢神经系统，主要包括：（1）降低脑代 谢、控制ICP;（2）辅助低温治疗。
• 降低脑代谢、控制ICP:重度TBI患者（ GCS评分<9）中，当其他控制ICP、降 低脑代谢手段无效，临床应用巴比妥类 药物。2011年The Cochrane系统评价 报告示，巴比妥类药物预后改善无效， 导致低血压事件增多，临床中已不再大 规模应用。美国《脑创伤基金会重症颅 脑损伤（BTFTBI）指南》推荐认为，不
TBI患者镇静镇痛另一理念— —隆德概念
• 瑞典的隆德大学医院神经外科 Nordstrom CH.和麻醉ICU的 Grande PO.两位医生1990年共同提出的针对于 颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念， 又称“隆德概念”：
• 以控制脑容量为目标，进而达到控制颅 内高压的治疗方法 （Volume-targeted therapy of increased ICP），成为隆德 概念
TBI患者用镇痛镇静药物目的-
脑保护
• 辅助低温治疗：在辅助低温治疗过程中 必须进行镇痛镇静，必要时需要应用肌 松剂。研究显示，低温治疗中常用镇痛 镇静及肌松药物的应用方法为：咪达唑 仑（57.4%），每小时0.3~5.0 mg/kg; 每小时丙泊酚（19.1%）6 mg/kg;芬太 尼（48.5%），每小时0.5~10.0μg/kg; 吗啡（5.9%）；泮库溴铵和顺式阿曲库 铵（79.4%）。
• 2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI 患者的流行病学调查发现，90%以上的 TBI患者应用过镇痛镇静药物，并且无论 是轻度[颅内压（ICP）<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、中度（ICP<30 mmHg）还是重度患者（ICP≥30 mmHg），均应用了镇痛镇静药物。