粒细胞缺乏症的诊断、鉴别诊断和治疗

发病机制
1.粒细胞生成障碍 2.粒细胞破坏或消耗过多 3.粒细胞分布异常 4.粒细胞释放障碍
粒细胞生成障碍
1.骨髓损伤：电离辐射、抗肿瘤药物、化学毒物 2.药物非免疫性粒系造血抑制：毒性和特异性反应 3.无效造血：细胞成熟障碍
MDS、PNH、巨幼细胞贫血 4.生成受抑或衰竭：白血病、恶性肿瘤骨髓转移、家族 性慢性粒细胞减少
住院 静脉治疗
感染风险评估
低危：
中性粒细胞缺乏预计在7d内消失， 无活动性合并症， 同时肝肾功能正常或损害较轻并且 稳定。
住院 或
门诊治疗 或
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
MASCC风险计分模型
特征 疾病负荷
无或轻微症状 中度症状 无低血压 无COPD 实体瘤或血液肿瘤既往无真菌感染 无脱水 门诊病人 年龄＜60岁
万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。 除非有以下相关性严重感染： ①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据； ②X线影像学确诊的肺炎； ③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌 ④临床疑有严重导管相关感染 ⑤任一部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺 炎链球菌定植； ⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现 严重黏膜炎
*诊断要点： 诱因和起病特点 血象和骨髓象
*鉴别诊断： 急性再生障碍性贫血 急性白血病
*祛除诱因 *禁用解热镇痛药 *严格隔离保护 *经验性抗感染治疗 *G-CSF、GM-CSF
糖皮质激素
– 免疫因素所致
pred 10-20mg po tid 碳酸锂
– 对粒系造血有刺激作用 – 肾病者慎用
200-300mg po tid 200mg po bid*4-6w
诱因可不明确
白 细
头昏乏力
粒 细
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胞 减
失眠多梦
胞 缺
少 症
轻度感染
乏 症
可无症状
诱因明显 畏寒高热 全身酸痛 咽峡溃疡 败血症
血象
*ANC<0.5×109/L *红细胞正常 *血小板正常 *淋巴细胞比例增高
骨髓象
*粒系完全消失 *仅见少量原粒及早幼粒
白细胞凝集素
*个别免疫性粒细胞减少症患者可阳性 *有辅助诊断意义 *多次输血者或经产妇亦可阳性
中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
经验性治疗选择应基于： 感染风险评估 潜在的感染病原菌 感染部位 当地抗生素敏感性方式 有无器官功能不全/药物过敏 既往的抗生素治疗史
感染风险评估
高危（以下任一因子）： (1)ANC＜0.1×l09/L或预计中性粒细胞缺乏持续 ＞7 d。 (2)有以下任一种临床合并症（包括但并不限于） ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性 肺部疾病。 (3)肝功能不全（转氨酶水平＞5倍正常上限）或 肾功能不全（肌酐清除率＜ 30 ml/min）。
正确使用万古霉素和其它抗G+药物
粒细胞释放障碍
惰性白细胞综合征（lazy leukocyte syndrome)
本征多发生在儿童，主要表现 ①顽固性感染：如口腔炎、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、皮肤感染等，可反复 再发； ②外周血白细胞计数可轻度下降，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增 多； ③肾上腺素试验不能使外周血的中性粒细胞增加； ④中性粒细胞趋化运动和变形运动减弱，吞噬功能和细胞内杀菌功能正常； ⑤骨髓象正常； ⑥体液及细胞免疫功能检查正常。
Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18(16): 3038-51.
分值
5 3 5 4 4 3 3 2
粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌
早期——细菌为主
– 常见G+菌——凝固酶阴性葡萄球菌﹑金黄色葡萄球菌﹑ 草绿色链球菌和肠球菌
– 常见G-菌——大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌﹑克雷伯 菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。
– 常见病毒——单纯疱疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒（ RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。
后期——念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。
NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
静脉单药治疗（选择其一）：
♥ 亚胺培南/西司他丁（1级 ） ♥ 美罗培南（1级） ♥ 哌拉西林/他唑巴坦（1级 ） ♥ 头孢吡肟（1级） ♥ 头孢他啶（2B级）
粒细胞破坏或消耗过多
1.免疫相关性
a.药物诱发：氨基比林、奎尼丁 b.自身免疫性：SLE、Felty综合征 c.同种免疫性：新生儿同种免疫性粒细胞减少
2.非免疫性
a.脾亢 b.细菌感染 c.血液透析
粒细胞分布异常
异体蛋白反应
过敏反应 内毒素血症
ANC
循环池 边缘池
肾上腺素试验
皮下注射0.1%肾上腺素0.1～0.3ml后，粒细胞可增加原来 水平的一倍或达到正常人的水平，(其作用可持续20～30 分钟)则提示为假性粒细胞减少症。血压高者不宜用。
* 粒细胞缺乏症(Agranulocytosis)： ANC低于0.5×109/L。
* 急性粒细胞缺乏症(Acute Agranulocytosis)： ANC低于0.5×109/L或完全消失 伴有畏寒、高热、多汗等全身症状
病因
*化学：药物、苯及其衍生物 *物理：X线和γ射线等 *微生物：病毒、细菌和寄生虫 *其他：遗传性、营养缺乏、结缔组织病等
NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
静脉抗生素联合治疗：
氨基糖甙类＋抗假单胞菌青霉素（1级）±β-内 酰胺酶抑制剂（1级）
氨基糖甙类＋广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他 啶）
环丙沙星＋抗假单胞菌青霉素（1级）
不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素 或奎奴普丁/达福普汀
正确使用万古霉素和其它抗G+药物
粒细胞缺乏症 Agranulocytosis
定义
* 白细胞减少症(Leukopenia)： 成人低于4.0×109/L； 大于和等于10岁的儿童低于4.5×109/L； 小于10岁的儿童低于5.0×109/L。
* 粒细胞减少症(Agranulocytopenia)： ANC低于1.5×109/L。