达比加群酯课件

SPAF III研究：房颤患者用药情况分析
心源性 非心源性 未确定
房颤
动脉粥样硬 化性血管病
60
P=0.02
P=0.06
50
缺血性卒中亚型的发生率（%）
40
血浆因素为主
细胞因素为主
30
(如凝血因子)
(如血小板)
20
10
血栓栓塞并发症 •心源性卒中 •其他系统栓塞
动脉粥样硬化血栓形成 • 非心源性卒中 • 心肌梗死 •…
Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.
27
治疗窗内时间百分比(TTR) 越低， 华法林预防卒中的疗效越差，卒中发生越多
根据治疗窗内时间分层 (INR 2.0–3.0) 该时间段内无卒中的患者百分比（%）
16
阿司匹林与口服抗凝药*相比， 血栓栓塞事件发生率升高，出血风险相当，
风险率
丹麦全国房颤注册临床试验
132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者
CHADS2：2-6分
2
HR:1.73
VKA
1.8
(95CI:1.64-1.83)
ASA
1.6
1.4
1.2
HR:0.98
(95CI:0.93-1.04)
20
抗凝治疗贯穿了房颤患者的各个阶段的治疗策略
抗凝治疗预防房颤相关卒中
节律控制
抗心律失常药物
首次记录
消融
心脏复律
无症状 阵发性
AF
持续性
长期持续性
永久性
8、Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(1): 2369-2429
21
主要内容
房颤相关卒中患者预后不佳 房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林 NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势 泰毕全®高效稳健抗凝 亚洲患者优选
8
主要内容
房颤相关卒中患者预后不佳 房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林 NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势 泰毕全®高效稳健抗凝 亚洲患者优选
9
病例介绍
年龄 疾病背景 当前用药 合并疾病 CHA2DS2VASc评分 肌酐清除率
62岁
性别
男
发作性心悸 1周就诊，门诊诊断为房颤
依那普利、阿司匹林
• 高血压
2
77 ml/min
如何有效预防卒中的发生？
10
房颤卒中预防……
11
房颤血栓形成机制复杂
心房
心房壁组织
血液粘稠性增高
血小板激活 β- 血小板球蛋白 增高
血液淤滞
心房壁运动异常
血栓形成
血栓栓塞和卒中 凝固级联激活
↑ D二聚体 ↑ 凝血酶原1和2 ↑ 凝血酶-抗凝血酶复合物
内皮受损/功能不全
心房组织变化
接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似
“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗 凝药患者更高。
Ogilvie IM, et al. Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44
19
抗凝治疗是高危房颤患者的首选抗凝治疗药物
0
安慰剂/
无 n=59
阿司匹林/ 联合Rx n=128
调整剂量 华法林 n=25
*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林， 等同于单用阿司匹林
Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.
13
阿司匹林预防房颤相关卒中的疗效有限
研究，发表年
Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983–988.
4
房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍
卒中患病率(%)
中国心房颤动流行病学研究
13个省份的14个自然人群(年龄≥ 30岁)
(n=29,079)
14
12.95
12
10
5倍
8
6
4
P<0.001
2.28
2
0 非房颤 (n=28855)
无心血管因素
40
两组间：P<0.001
30
20
10
0
风险率
高血压
冠心病
心力衰竭
房颤
(与无疾病个体相比) ： 3.4
2.4
4.3
4.8
Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影 响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。
*所显示例数为接受华法林治疗的患者数
Halperin JL. Am J Geriatr Cardiol. 2005 Mar-Apr;14(2):81-6.
26
我国房颤患者的INR控制达标率仅有36%
处于INR不同范围的患者比例*
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
22
房颤卒中预防……
23
华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益
基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0－3.0
20 卒中
15
华法林的治疗窗
治疗窗
比值比
10 颅内出血
5
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
国际标准化比值（INR）
Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.
在中国房颤患者中，阿司匹林未能有效预防卒中
香港队列研究（n=9,727）
CHADS2评分 4-6 3 2 1 0 总体 75%
相对风险下降（95%CI）
-37.4
-26.0
-21.5 -32.1
-12.8 -18.7
50%
25%
阿司匹林更好
0%
-25%
无治疗更好
Siu et al. Heart Rhythm. 2014 Aug;11(8):1401-8.
• 心肌细胞肥大 • 硬化 • 心肌弹力纤维增生症 • 细胞外基质异常变化
折返病灶 形成 房颤
炎症
↑ vWF 和白介素6增高
vWF = Von Willebrand 血管性血友病因子
Watson T et al. Lancet 2009;373:155–66
12
房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
血栓事件
出血事件
*口服抗凝药：华法林
Olesen JB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):739.
17
口服抗凝药*降低房颤患者的卒中风险达64%
华法林更优
安慰剂更优
AFASAK SPAF
BAATAF CAFA
SPINAF EAFT
所有研究
阿司匹林相关研究(n=7)
相对危险度降低 （95% CI）
(RRR=19%, 95% CI -1%—35%)
100% 50% 抗血小板药物
0
-50% -100%
安慰剂或对照组占优
5、Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
14
7
房颤相关卒中的致死率升高近1倍
死亡率(%)
P < 0.0001
40
37.1
30
P < 0.0001
22.3
20
119%
10.2 10
90%
19.5
房颤患者
(n=2,185)
非房颤患者
(n=10,501)
0
30天
1年
随访时间
Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104
RRR 64%
(95% CI: 4974%)
100
50
0
RRR (%)†
误差范围 = 95% 置信区间;
†所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降 (RRR)
*口服抗凝药：华法林
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
–50
54 北美
46
41
44
67
59
南美 西欧 东欧 中欧 非洲
36 35 39
50.3
印度 亚洲 中国 全球
INR>3.0 INR 2.0-3.0 INR<2.0
*数据来源RE-LY AF全球注册研究，该研究于2008年9月至2011年4月间，在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房 颤动患者。
–100
18
真实世界数据 抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险
真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率
未治疗：
4.45/100患者年
范围：0.25-5.9
抗血小板治疗：
缺血性卒中 发生率相当
4.45/100患者年
（范围：2.0-10）
62.7%
发生率
口服抗凝药： 1.66/100患者年
（范围0-4.9）
15
口服抗凝药* 较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%
研究或亚组
风险率（95%CI）
风险率（95%CI）
AFASAK IBAFTA ACTIVE-W SPAF Iia PATAF SPAF Iib AFASAK II
0.32(0.12，0.90) 0.49(0.29，0.84)
0.58 0.77 0.80 0.86 1.13
房颤 (n=224)
Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.
5
未控制的房颤卒中复发风险为无房颤患者的3.7倍
累积的卒中复发率
南京卒中登记项目
1.0 n=1432例缺血性卒中患者 组间比较：P=0.000
0.8
未控制的房颤 HR=4.70 (2.96–7.46)
6
房颤相关卒中的致残风险较无房颤患者增高74%
严重残疾*的患者比例(%)
40
OR:1.74
95% CI 1.57–1.93
35 32.9
30 25
74%
26.5
20 伴房颤
(n=2754) (n=2754)
*严重残疾：mRankin评分为4–5分
无房颤 (n=7774)
McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32.
3.7倍
0.6 0.4 0.2
0 0
已控制的房颤* HR=2.38 (1.39–4.08)
无房颤 HR=1.00
1.4倍
100
200
300
400
卒中发生后时间（天）
* 已控制的房颤是指国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0范围内。
Xu G, et al. Cerebrovasc Dis 2007;23:117–120
25
即使在临床研究中，华法林治疗维持有效INR较难
治疗窗内时间
0% 25% -
>目标INR(0.6%-17%)
50% -
75% -
100% -
<目标INR(8%-40%)
AFASAK-1 BAATAF
SPAF-1
CAFA
SPINAF
EAFT
（ n=335 ） （ n=212 ） （ n=210 ） （ n=187 ） （ n=260） （ n=669）
抗血小板药物较安慰剂或对照组 AFASAK I, 1989(2);1990(3) SPAF I, 1991(5) EAFT, 1993(8) ESPS II, 1997(13) LASAF, 1997(17) Daily Alternate day UK-TIA, 1999(18) 300 mg daily 1200 mg daily JAST, 2006(26)
中华医学会 中国生物医学工程学会 中国老年学学会
中华医学会
中国医师协会
心律失常
心血管病学分会
心律分会
心脑血管病专业委员会 心电生理和起搏学分会 循证医学专业委员会 联盟（中国）
CHADS2评分 ≥2
风险分层 高危
预防策略 OAC
1
中危
OAC>ASA
0
低危
无需治疗>ASA
心房颤动抗凝治疗中国专家共识
胡大一,郭艺芳等. 心脑血管病防治. 2012;12(3):173-7.
美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估 计2050年美国房颤患者将超过1000万2
估计的AF患病数 （百万）
16 美国流调数据
14
15.9%
13
基于1980-2000年房颤的
10
持续增长率进行的估计
8
6
4 5.1%
2
0
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
所有研究
0.62
总体效应：P<0.0001
38%
RRR
0.01
0.1
1
华法林更优
10 100 阿司匹林更优
*口服抗凝药：华法林
误差范围 = 95%置信区间; RRR：相对风险降幅
Shi XX., et al. Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):8384-97.
年
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716
2. Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114(2): 119-125
3
房颤是卒中发生的独立危险因素
经年龄调整的卒中2年发生率(‰)
50
伴心血管因素
泰毕全® 高效稳健抗凝 亚洲患者优选
主要内容
房颤相关卒中患者预后不佳 房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林 NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势 泰毕全®高效稳健抗凝 亚洲患者优选
2
中国房颤患者数逾500万，且日趋增加
中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2010年的人口普查数据， 中国房颤患者约526万1