血液动力学指标监测的意义

Frank-Starling定律
Frank-Starling定律描述了心肌纤维长度和收
缩力之间的关系
后负荷
• 后负荷是指心室射血时必须克服的阻力或压 力
• 由射血的量、心室大小及心室壁厚度及血管
阻力等因素决定。
• 临床上，通常测量全身血管阻力（SVR）代
表左心室后负荷 • 测量肺血管阻力（PVR）代表右心室后负荷
每搏输出量和射血分数
SV定义：指左心室每次收缩时射出的血量。 SV = EDV – ESV 正常值为60-100ml/次 EF定义：每搏量占舒张末期容积的百分比。 EF = SV/EDV×100 正常射血分数（左心室）为65%。
CO的监测原理
热稀释法
– 连续每隔30-60秒向血液内发放小的脉冲能量
血液动力学监测指标的意义
四川大学华西医院麻醉科
刘 斌
血流动力学的目标
评估组织水平氧运输和氧需求间的平衡 应用所得信息来最优化氧供来满足组织 代谢的需要 评价氧运输
血流动力学监测的目的
预防：早期鉴别高危病人从而最优化到组织细胞的氧运输 诊断：血流动力学参数用于诊断 管理：血流动力学参数用于指导治疗
什么是Sv02 ？
Sv02代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果。
SvO2＝氧供－氧耗
Sv02反映的是机体氧供应与氧需求的平衡关系
Sv02正常值： 60-80%
为什么要监测SvO2?
充分的氧平衡是维持生命所必需的；
SvO2是监控氧平衡的最可靠指标；
SvO2能够更早的提示病情变化； 为临床医生提供治疗调整的方案； SvO2为其他临床变化提供解释的依据。
血流动力学检查的意义
直接测量： 心率 收缩压和舒张压 肺动脉压 右房压 波形分析：对右心房压力的“a”和“v”波及PAW曲线 进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息 心排量
间接计算常数
正常血流动力学值
位置 正常值（mmHg） 右心房（RAP） 平均值（MRAP） -1- +7 4 15-25 0-8 15-25 8-15 10-20
个80的转换系数将单位转换为dynes/sec/cm-5。
PVR = (MPAP-PAWP) ×80/CO 正常PVR = <250 dynes/sec/cm-5
其中： MPAP = 平均肺动脉压 PAWP = 肺动脉楔压
间接计算参数
每搏作功量
另一种评估评估心室功能的方法是测量心室在每一次收缩时 对外界作的功，将每次心搏产生的平均动脉压乘以每次心搏射出的 血量可以计算出作功量。同时要利用一个0.0136的转换因子将压力 转换为功。很多时候计算各心室该值相对BSA的指数。
What is a Significant Change?
什么样的改变有意义？
下述情况SvO2改变有意义：
– SvO2数值不在正常范围
– SvO2在3－5分钟内变化幅度在 (±)5－10％
异常SvO2值
氧供 SvO2高 氧需 FIO2 高氧血症 体温低 麻醉
药物性麻痹
败血症
氧供 SvO2低
输注端口: VIP 远端 近端 (bolus)
Swan-Ganz 导管
Backform SvO2 球囊充气阀 热敏电阻 球囊
距离标志
热敏导丝 接头
热敏电阻接头
热敏导丝
从Swan－Ganz导管可获得什么？
直接指标
– – – – – – – – – –
右室舒张末容积（EDV） New！ 右室射血分数（RVEF） New！ 右室收缩末容积（ESV） New！ 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量（SV） New！ 混合静脉血氧饱和度（SvO2）
间接计算参数
心排指数
正常心排血量的范围很广，从4l/min到8l/min。既然该值 用于评估心脏功能，将其根据身体大小校正可以提供更准确的 信息。根据病人身高和体重获得体表面积（BSA），从而获得心 脏指数。 CI = CO/BSA 正常CI = 2.5-4.0l/min/m2 其中：CO = 心排血量 BSA = 体表面积 CI = 心脏指数
临床应用
Swan-Ganz热稀释导管是临床医生评估和 管理危重病人非常有用的工具。使用导管本 身并非一种干预手段，它是作为一种诊断辅 助工具，提供数据来以利于正确治疗病人。
间接计算参数
平均动脉压
指收缩期和舒张期血管系统的平均压力，压力最低要保证 冠脉和组织灌注。可以通过设备自动获得或用以下公式大约估 计： MAP = (SBP+DBP×2)/3 正常MAP = 70-105mmHg 其中：SBP = 收缩压 DBP = 舒张压 MAP = 平均动脉压
持续的SvO2监测
上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合 处：肺动脉—测量SvO2的地方 原理：光纤反射系数分光光度测定法
4 Components of Sv02 SvO2的4个组份
Cardiac Output 心排量 Hemoglobin (Hgb) 血液的血色素 Consumption (VO2) 氧耗量 Arterial Saturation (Sa02) 动脉的氧饱和度
通过计算SV和SVI，可以评估心肌收缩力。
间接计算参数
血管阻力
心室功能的另一个变量是血管阻力。阻力是指 压力和流量之间的关系，血液流经血管，就产生阻力。 它的临床意义是后负荷，即心室射血必须克服的阻力。 每个心室都必须克服相应系统血管的阻力。
பைடு நூலகம் 间接计算参数
全身血管阻力
全身血管阻力指左心室的后负荷或阻力。由于阻力与
– 通过肺动脉漂浮导管记录肺动脉主干末端的血温 – Vigilance通过专有的程式解读这些温度变化的波形， 并由连续的反馈系统描绘出冲刷波形-热稀释曲线 – 依据热量守恒定律，同时以新增的EKG接口同步监 测HR, 即可连续监测CO/EF/CEDV
连续心排量测定
Vigilance®连续性心排量监测系统
后负荷/心脏功能曲线
后负荷与心室功能呈负相关关系 当射血阻力增加时，心肌收缩力下降，每搏量也因而减少 后负荷和每搏输出量之间的关系是心脏功能的重要决定因素
心肌收缩力
变力作用：长度或前负荷不变时，心肌纤维缩短的内
在特性
心肌的收缩力受 因子影响 最重要的影响因子是交感神经系统对心脏的作用。儿茶 酚胺释放直接增强心肌收缩性，并增快心率。 其他的影响因子包括代谢，比如酸中毒使收缩力下降
压力和流量相关，压力可以测量循环的开始（MAP）和结 束（RA）获得，除以流量即心排血量即SVR。通过一个80 的转换系数将单位转换为dynes/sec/cm-5。 SVR = (MPA-RAP) ×80/CO 正常SVR = 800-1200 dynes/sec/cm-5
间接计算参数
肺血管阻力
即右心室的后负荷，MPAP减去PAWP除以心排血量即PVR。通过一
在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌
注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。 低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。 个心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。 右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全， 右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题， PAWP正常甚至更低。
低氧血症
Hb
SaO2 CO 氧需
大量失血
低氧血症，吸引 低血容量，休克，心律失常 体温高，疼痛，寒战，癫痫发作
临床适应症
SvO2能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统 的监测方法相比，能更快地反映病人情况的变化，有助于医生更 早作出诊断和治疗措施。一般而言，持续SvO2监测在以下几方面 非常有效：
Oxygen Consumption 氧耗量 （VO2）
氧耗量是指实际上被组织所摄取的氧含量；
– 在健康的个体，氧耗量和氧需量是平衡的；
– 在病理状态，这种关系由于组织摄取氧的减少而改变。
O2 Consumption – Defined
定义O2的消耗量
O2的消耗量是由动脉系统传输到机体的氧与由静 脉系统回送到心脏的氧的含量之差； 正常的氧消耗量大约在25％。
右心房
右心室
收缩压（RVSP） 舒张压（RVDP） 肺动脉 收缩压（PASP） 舒张压（PADP） 平均压（MPAP）
楔压（PAWP） 左心房压（LAP）
6-12 6-12
心排血量Cardiac Output
定义：一分钟内心室的射血量( 左心室) 心排血量 = 心率×每搏量 其中：心率 = 搏动次数/分钟 每搏量 = 每次搏动心室射出的血量 心率或每搏量改变都会引起心排血量的改变
SW = （MAP-LVEDP）×SV×0.0136
LVSWI = SVI(MAP-PAWP) ×0.0136 正常 LVSWI = 45-75 mg-m/ m2/ beat
RVSWI = SVI(MPA-MRA) ×0.0136 正常 RVSWI = 5-10 mg-m/ m2/ beat
利用Swan－Ganz导管进行 鉴别诊断低心排状态
（SO2是氧饱和度）
心脏所泵出的氧气是指机体的动脉系统中氧基血红蛋白吸附的氧； 这里指的是动脉血液中的氧含量； 正常的氧饱和度SO2是95－100％。
Oxygen Demand氧需求 （DO2）
氧需求是指满足机体所有组织进行气血交换所必需的 氧需要量；
全部的氧输送必须能够平衡全部的需要量，以保持稳 定的状态； 组织和器官的需氧量是不能够存储用以供应将来的需 要。
Compensatory Mechanisms 代偿机制 （2）
增加氧摄取
–组织从动脉血液中提取更多的氧； –这将导致静脉血液中回输的氧降低，因 此会观察到SvO2读数降低。
Compensatory Mechanisms 代偿机制 （3）
血流量重新分布
– 血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区 域； – 监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病 变警告信号。
间接计算参数
每搏输出量
指每次心室收缩泵出的血液的量。 SV = CO×1000/HR 正常SV = 60-100mmHg 其中：CO = 心排血量
HR = 心率
SV = 每搏输出量
间接计算参数
每搏指数 同心排血量一样，每搏输出量也可以根据身体大小 得到指数，即每搏指数（SI）。可以通过两种方法计算。 SVI = SV/BSA或SVI = CI/HR 正常SVI = 33-47ml/m2
肺动脉压监测的生理学基础
在20世纪60年代末70年代初， H.J.C.Swan 和William Ganz 医生发明了一种顶端带气囊 的漂浮导管，能够床旁持续
监测心内压力。
Swan-Ganz导管
利用气囊堵住肺动脉，可以反映左心压力 改进的导管，能够测量更多的血流动力学
数据：如持续CO、CEDV、SvO等
血流动力学参数的作用
- 评估左心功能 (间接)
- 评估肺部的状况
- 评估右心功能
- 评估氧运输/氧需求平衡 - 评估测定的容积状况 (前负荷) - 衍生参数的应用
心脏活动的功能性指标
心率 前负荷 后负荷
顺应性
心排血量的决定因素
前负荷
压力
前负荷指舒张末期心肌纤维拉伸的程度， 也就是心室舒张末期容积
PAD与PAWP不相等（1-4mmHg）的情况
PVR增加 肺动脉高压
肺微小病变
肺栓塞 艾森曼格综合症
Mixed Venous Oxygen Saturation 混合静脉氧饱和度 (Sv02)
Oxygen Supply 氧供应
氧供应是指血液在经过肺脏进行气血交换时在肺中所摄取的氧含量；
上述4个组份中任何一个改变都能够引起SvO2读数改变。
Compensatory 代偿
当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代
偿机制开始运转；
人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得
氧供与氧需恢复平衡的关系。
3 Compensatory Mechanisms 3种代偿机制 （1）
增加心排量
–这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应； –通过提高心率实现心排量增加； –健康的人能够增加心排量3倍。
根据病人情况或血流动力学要求进行药物治疗可产生正
性或负性肌力作用
心肌收缩力对心功能的影响：不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化
总
心功能由一族曲线表示
结
四个决定因素的平衡决定代表心功能状态的 曲线位置
评估一个病人的血流动力学状态时必须同时 考虑心率、前负荷、后负荷和心肌收缩力之 间的相互关 系