脑卒中患者血压及血糖管理
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❖ INWEST研究
❖ 3.近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试 验观察了4071例48h发病的缺血性卒中患者 24h接受强化降压治疗对14d内、3个月时的 死亡和严重残疾的影响，结果提示强化组无 明显获益，但可能是安全的。
急性缺血性卒中降压治疗指南推荐
急性缺血性卒中降压治疗指南推荐
❖ 2014.5.1，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发 布的2014版卒中和TIA二级预防指南基本上否定了过去积极 降压的策略，启动降压治疗分两种情况：第一、没有接受降 压治疗的患者如果发生卒中和TIA，几天以后才可以启动降 压，这跟欧洲指南中的7天是一致的，长期的血压应该调控 在140/90mmHg以下；第二、对过去就已经使用降压药的患 者，同样要求几天以后启动。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及 再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是 脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风 险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初 几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大 且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。
脑卒中患者血压及血糖管理
重庆医科大学附属第一医院神经内科 张华
高发病率
我国卒中的严峻现状
我国现存卒中患者700余万人， 每年有150万-200万新发卒中病例1
高复发率 门诊的卒中患者中约40%为复发病例2
高致残率 存活者中约3/4丧失劳动能力3
1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 3. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2
规律体力活动
28.5%(14.5%-48.5%)
0.69
糖尿病
5.0%(2.6%-百度文库.5%)
1.36
饮酒
3.8%(0.9%-14.4%)
1.51
心理应激
4.6%(2.1%-9.6%)
1.30
心脏原因
6.7%(4.8%-9.1%)
2.38
ApoB/ApoA1
24.9%(15.7%-37.1%)
1.89
脑出血急性期血压管理研究
❖ 1.急性脑出血抗高血压研究(ATACH) ❖ 2.急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT) ❖ 研究显示将收缩压控制在140 mmHg以下可以降低
血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对 3个月的病死率和致残率没有明显改善。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 3.一项对超急性期脑出血患者进行的3 h内降压治疗 研究表明，经规范化抗高血压治疗后的高收缩压值 与不良的临床结局独立相关。
急性缺血性卒中降压治疗指南推荐
❖ 2015我国指南推荐： ❖ 准备溶栓者，血压应控制在<185/110mmHg。 ❖ 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐
及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压多110mmHg，或伴有 严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 ❖ 卒中后若病情稳定，血压持续多140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复 使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 ❖ 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注 0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通 常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿 扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评 价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出 血发病后12 h内收缩压超过140～150mmHg可使随 后的死亡或生活依赖风险明显增加。
INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素
O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.
降压治疗对脑卒中获益最大
积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险
脑卒中急性期和恢复期血压控制原则不同
脑卒中急性期血压控制
非颅内压因素的血压增高
急性缺血性卒中相关研究证据
❖ 1.急性期降压无益 ❖ SCAST试验 ❖ 整体来看，主要的血管终点事件两组基
本一样，所有指标都是降压组的绝对值 要比安慰组高，但均无统计学意义。然 而后期发表的一个亚组分析发现，降压 有明显的害处。与降压幅度小的患者相 比，无论是大血管疾病还是中等程度的 疾病，所有降压都有明显坏处，特别是 与小幅度降压相比有显著性的差异。
❖ 4.另一项研究针对中等出血体积的自发性脑出血患 者24 h内进行积极降压治疗，发现血肿周围脑血流 量并未减少，脑缺血事件也未增加。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 5.INTERACT-2研究（自发性脑出血6 h内的患者2839例） ❖ 上述患者随机分为2组，分别接受积极降压治疗(1 h内使收缩压降至
❖ 第二个是2013年发表在《JAMA》 杂志上的CATIS研究
❖ 3个月随访时两组的次要终点无 差异。与未给予降压治疗的患者 相比，急性缺血性卒中患者发病 后的第一个48h内应用降压药物 治疗无获益；给予降压治疗的患 者并不能减少14天或出院时死亡 或重度残疾。
❖ 2.卒中早期高血压过度 降压有害
脑卒中患者的血压管理
卒中10大可控危险因素：高血压危害最大
卒中危险因素
人群归因危险度（99%CI）
OR
高血压史
34.6%(30.4%-39.1%)
2.64
吸烟
18.9%(15.3%-23.1%)
2.09
腰臀比
26.5%(18.8%-36.0%)
1.65
饮食
18.8%(11.2%-29.7%)
1.35
<140 mmHg并维持7d)和基于美国2010版脑出血指南推荐的降压治疗 (收缩压降至<180mmHg)。 ❖ 其结果表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率； 而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可 改善功能预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明积极降压能改善患者 自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。
❖ 3.近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试 验观察了4071例48h发病的缺血性卒中患者 24h接受强化降压治疗对14d内、3个月时的 死亡和严重残疾的影响，结果提示强化组无 明显获益，但可能是安全的。
急性缺血性卒中降压治疗指南推荐
急性缺血性卒中降压治疗指南推荐
❖ 2014.5.1，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发 布的2014版卒中和TIA二级预防指南基本上否定了过去积极 降压的策略，启动降压治疗分两种情况：第一、没有接受降 压治疗的患者如果发生卒中和TIA，几天以后才可以启动降 压，这跟欧洲指南中的7天是一致的，长期的血压应该调控 在140/90mmHg以下；第二、对过去就已经使用降压药的患 者，同样要求几天以后启动。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及 再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是 脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风 险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初 几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大 且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。
脑卒中患者血压及血糖管理
重庆医科大学附属第一医院神经内科 张华
高发病率
我国卒中的严峻现状
我国现存卒中患者700余万人， 每年有150万-200万新发卒中病例1
高复发率 门诊的卒中患者中约40%为复发病例2
高致残率 存活者中约3/4丧失劳动能力3
1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 3. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2
规律体力活动
28.5%(14.5%-48.5%)
0.69
糖尿病
5.0%(2.6%-百度文库.5%)
1.36
饮酒
3.8%(0.9%-14.4%)
1.51
心理应激
4.6%(2.1%-9.6%)
1.30
心脏原因
6.7%(4.8%-9.1%)
2.38
ApoB/ApoA1
24.9%(15.7%-37.1%)
1.89
脑出血急性期血压管理研究
❖ 1.急性脑出血抗高血压研究(ATACH) ❖ 2.急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT) ❖ 研究显示将收缩压控制在140 mmHg以下可以降低
血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对 3个月的病死率和致残率没有明显改善。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 3.一项对超急性期脑出血患者进行的3 h内降压治疗 研究表明，经规范化抗高血压治疗后的高收缩压值 与不良的临床结局独立相关。
急性缺血性卒中降压治疗指南推荐
❖ 2015我国指南推荐： ❖ 准备溶栓者，血压应控制在<185/110mmHg。 ❖ 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐
及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压多110mmHg，或伴有 严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 ❖ 卒中后若病情稳定，血压持续多140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复 使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 ❖ 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注 0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通 常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿 扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评 价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出 血发病后12 h内收缩压超过140～150mmHg可使随 后的死亡或生活依赖风险明显增加。
INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素
O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.
降压治疗对脑卒中获益最大
积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险
脑卒中急性期和恢复期血压控制原则不同
脑卒中急性期血压控制
非颅内压因素的血压增高
急性缺血性卒中相关研究证据
❖ 1.急性期降压无益 ❖ SCAST试验 ❖ 整体来看，主要的血管终点事件两组基
本一样，所有指标都是降压组的绝对值 要比安慰组高，但均无统计学意义。然 而后期发表的一个亚组分析发现，降压 有明显的害处。与降压幅度小的患者相 比，无论是大血管疾病还是中等程度的 疾病，所有降压都有明显坏处，特别是 与小幅度降压相比有显著性的差异。
❖ 4.另一项研究针对中等出血体积的自发性脑出血患 者24 h内进行积极降压治疗，发现血肿周围脑血流 量并未减少，脑缺血事件也未增加。
脑出血急性期血压管理研究
❖ 5.INTERACT-2研究（自发性脑出血6 h内的患者2839例） ❖ 上述患者随机分为2组，分别接受积极降压治疗(1 h内使收缩压降至
❖ 第二个是2013年发表在《JAMA》 杂志上的CATIS研究
❖ 3个月随访时两组的次要终点无 差异。与未给予降压治疗的患者 相比，急性缺血性卒中患者发病 后的第一个48h内应用降压药物 治疗无获益；给予降压治疗的患 者并不能减少14天或出院时死亡 或重度残疾。
❖ 2.卒中早期高血压过度 降压有害
脑卒中患者的血压管理
卒中10大可控危险因素：高血压危害最大
卒中危险因素
人群归因危险度（99%CI）
OR
高血压史
34.6%(30.4%-39.1%)
2.64
吸烟
18.9%(15.3%-23.1%)
2.09
腰臀比
26.5%(18.8%-36.0%)
1.65
饮食
18.8%(11.2%-29.7%)
1.35
<140 mmHg并维持7d)和基于美国2010版脑出血指南推荐的降压治疗 (收缩压降至<180mmHg)。 ❖ 其结果表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率； 而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可 改善功能预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明积极降压能改善患者 自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。